Почти половина человеческой популяции живет в условиях острой нехватки воды [1, 2], при этом вода также несет в себе риски для пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ): трансмиссия бактерий из внутренних систем хранения воды может увеличивать риск инфекции, что, в свою очередь, может увеличивать расход медикаментов [3]. Эти медикаменты (к примеру, антибиотики), могут попадать в систему вывода сточных вод, что принесет вред окружающей среде и может послужить причиной антимикробной резистентности (AntiMicrobial Resistance [AMR]), а это уже представляет опасность для всей популяции [4, 5]. Тем самым, цикл пользования водой в ОИТ очень сложен, в него входят сама вода, микроорганизмы воды и сточных вод, AMR и медикаменты. Необходимо внедрять в практику меры, направленные не только на продуманное потребление воды, но на клинические исходы пациентов в ОИТ (меньшая частота инфекций, более короткое время пребывания).
Вода из различных источников при менеджменте пациентов применяется напрямую или опосредованно (см. Рис.1*). Помимо использования воды из раковины, большую пропорцию воды составляют растворы для инфузий, что также попадают в сточные воды. Вода является наиболее важной составляющей растворов для инфузий (включая сюда и растворы, применяющиеся при проведении почечно-заместительной терапии [ПЗТ]) [6].
Совет 1: свободный от воды уход за пациентом (Water‑free patient care). Что касается воды из под крана, то, по-видимому, даже в самых современных медицинских учреждениях появление микроорганизмов из сточных вод в воде из-под крана может поражать пациентов. Карбапенемаза-продуцирующие энтеробактерии, что угрожают закончить эру антибиотиков, переносятся в кишечнике человека, что приводит к появлению их в системах сточных вод и именно системы сточных вод, как это уже показано, являются супермагистралью для распространения микроорганизмов внутри ОИТ [3].
Величина проблемы привела к возникновению концепции «свободного от воды» (water-free) ухода за пациентом в целях исключить возможность инфекционных вспышек, в основе которых лежат водопроводные стоки [7, 8]. Неудовлетворительный санэпиднадзор позволяет множеству инфекций, происходящим из воды/сточных вод, оставаться незамеченными. Недавнее исследование из Германии, включившее 552 ОИТ, обнаружило статистически значимую высокую частоту инфекций, ассоциированных с оказанием медицинской помощи, а именно Pseudomonas инфекции в палатах, оборудованных раковиной, против палат, где раковина находилась снаружи [9]. И при неудовлетворительном санэпиднадзоре требуются упреждающие подходы для снижения риска инфекций.
Совет 2: наблюдение за искусственной средой (the built environment). Искусственная среда (к примеру, как ОИТ используется людьми) часто остается без должного внимания в отношении источника инфекции, что потенциально является способом снижения риска инфекций в виде снижения использования антибиотиков, улучшения клинических исходов пациентов и снижения времени пребывания пациента в ОИТ. К примеру, стратегия, направленная на предупреждение вспышек бактериальной инфекции из водостоков, снижает использование материалов и ресурсов, необходимых для проведения санэпиднаблюдения. Вместе со снижением частоты развития инфекции снижается количество микробиологических тестов у пациентов. И эти оба эффекта также приведут к меньшему влиянию на окружающую среду [10] и к снижению риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Здесь можно было бы возразить, что, к примеру, протоколы профилактики Clostridium difficile требуют использования воды для мытья рук водой и мылом. Но этот риск может управляться мытьем рук в раковинах, расположенных вне больничной палаты [11].
Совет 3: снижение использования растворов для инфузий. Использование растворов для инфузий, что содержат воду, краеугольный камень лечения в ОИТ. Количество потерь из этих мешков составляет примерно 13 600 кг из одного ОИТ в течение одного года (Нидерланды) [6]. Помимо этих потерь, необходимо сделать подсчет потерь из мешков, в которых хранятся растворы для ПЗТ. Несмотря на широкое применение, сохраняется ненадлежащее использование растворов для инфузий, что несет в себе риски, связанные с чрезмерным введением пациенту жидкости. Гиперволемия и перегрузка жидкостью ассоциированы с органной дисфункцией, задержкой отлучения от аппарата ИВЛ и увеличением летальности [12]. Hawkins показал, что «стратегическое управление жидкостью» (fluid stewardship), в основе которого лежат четыре правила безопасности медикаментозной терапии, а именно соответствующий пациент, соответствующее лекарство, соответсвующий путь введения и соответствующая доза (right patient, right drug, right route, and right dose), помогает в принятии верного решения в отношении инфузионной терапии. Все это вместе оптимизирует менеджмент гемодинамики и улучшает пациентские исходы, что, в свою очередь, может помочь и пациенту и планете за счет снижения количества введенных жидкостей. Актуальность такого влияния еще следует выяснить в будущих проспективных исследованиях.
Совет 4: снижение использования антибиотиков и стратегическое управление назначением антибиотиков. Профилактика инфекции — наилучшая стратегия, но в случае необходимости назначения антибиотиков требуется стратегическое управление этим [13]. Использование политики прекращения назначения антибиотиков (antibiotic stop policy [ASP]) должно войти в рутинную практику ОИТ. Это означает определение «даты завершения курса антибиотиков» при условии культуро-отрицательной инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Рандомизированное исследование, изучившее эффективность «набора для рецензирования антибиотиков» (the antibiotic review kit ) для госпиталей (ARK Hospital), показало безопасное снижение потребления антибиотиков [14]. Влияние меньшего использования антибиотиков на окружающую среду также следует изучить.
Совет 5: технологии фильтрации сточных вод. Антибиотики выводятся с калом и мочой пациента, становясь частью сточных вод. Большинство антибиотиков выводятся в форме активной субстанции. Очистные станции не оборудованы соответствующими устройствами для элиминации этих продуктов. Влияние на окружающую среду антибиотиков сточных вод зависит от нескольких факторов, среди которых персистенция, биоаккумуляция и токсичность. Сточные воды содержат большое количество нутриентов и бактерий, что способствует развитию антибиотик-резистентных штаммов, приводя к AMR [4, 5]. В некоторых госпиталях имеется возможность фильтрации сточных вод с помощью PharmaFilter [15]. Такой инновационный фильтр встраивается с существующую систему канализации госпиталя и удаляет микроорганизмы (в том числе резистентные) и медицинские продукты, включая антибиотики, из сточных вод. И здесь возникает большая потребность в легкодоступных системах фильтрации, что стимулирует их установку во всех госпиталях.
Главная идея этого сообщения для медицинских работников ОИТ: необходимо брать на себя ответственность за возрастающие угрозы окружающей среде и, в первую очередь, за доступность воды и за связанные с водой серьезные риски и, тем самым, защиты людей и последующие поколения [1]. Мы представили здесь пять советов, что позволят с большей ответственностью относится к использованию воды в ОИТ. Для тех, кто непосредственно вовлечен в уход за критически больными пациентами, — самой эффективной стратегией является «стратегическое управление антибиотиками и жидкостями». Для тех, кто вовлечен в менеджмент, — инфраструктура должна соответствовать профилактике распространения AMR и снижению рисков развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
*Примечание: см. рисунок в оригинале публикации по ссылке.
Список литературы:
- https:// www. ipcc. ch/ report/ ar6/ wg2/ downl oads/ outre ach/ IPCC_ AR6_ WGII_ FactS heet_ FoodA ndWat er. pdf. Accessed 15 Dec 2023 2
- https:// public- old. wmo. int/ en/ media/ press- relea se/ prote ct- our- people- and- future- gener ations- water- and- clima te- leade rs- call- urgent. Accessed 15 Dec 2023
- Breathnach AS, Cubbon MD, Karunaharan RN, Pope CF, Planche TD (2012) Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreaks in two hospitals: association with contaminated hospital waste-water systems. J Hosp Infect 82(1):19–24. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jhin. 2012. 06. 007
- Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommen-dations, the review on antimicrobial resistance chaired by Jim O’Neill. https:// amr- review. org/ sites/ defau lt/ files/ 160518_ Final% 20pap er_ with% 20cov er. pdf. Accessed 15 Dec 2023
- Omuferen LO, Maseko B, Olowoyo JO (2022) Occurrence of antibiotics in wastewater from hospital and convectional wastewater treatment plants and their impact on the effluent receiving rivers: current knowledge between 2010 and 2019. Environ Monit Assess 194:306. https:// doi. org/ 10. 1007/ s10661- 022- 09846-4
- Hunfeld N, Diehl JC, Timmermann M et al (2023) Circular material flow in the intensive care unit—environmental effects and identification of hotspots. Intensive Care Med 49:65–74. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06940-6
- Hopman J, Tostmann A, Wertheim H et al (2017) Reduced rate of inten-sive care unit acquired gram-negative bacilli after removal of sinks and introduction of ‘water-free’ patient care. Antimicrob Resist Infect Control 6:59. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13756- 017- 0213-0
- Shaw E, Gavaldà L, Càmara J et al (2018) Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implement-ing a new water-safe policy in an intensive care unit. J Hosp Infect 98(3):275–281. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jhin. 2017. 10. 025
- Fucini GB, Geffers C, Schwab F, Behnke M, Sunder W, Moellmann J, Gast-meier P (2023) Sinks in patient rooms in ICUs are associated with higher rates of hospital-acquired infection: a retrospective analysis of 552 ICUs. J Hosp Infect 139:99–105. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jhin. 2023. 05. 018
- Yusuf E, Luijendijk A, Roo-Brand G, Friedrich AW (2022) The unintended contribution of clinical microbiology laboratories to climate change and mitigation strategies: a combination of descriptive study, short survey, literature review and opinion. Clin Microbiol Infect 28(9):1245–1250. https:// doi. org/ 10. 1016/j. cmi. 2022. 03. 034
- Prechter F, Katzer K, Bauer M et al (2017) Sleeping with the enemy: Clostridium difficile infection in the intensive care unit. Crit Care 21:260. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 017- 1819-6
- Hawkins WA, Smith SE, Newsome AS, Carr JR, Bland CM, Branan TN (2020) Fluid stewardship during critical illness: a call to action. J Pharm Pract 33(6):863–873. https:// doi. org/ 10. 1177/ 08971 90019 853979
- Fierens J, Depuydt PO, De Waele JJ (2019) A practical approach to clinical antibiotic stewardship in the ICU patient with severe infection. Semin Respir Crit Care Med 40(4):435–446. https:// doi. org/ 10. 1055/s- 0039- 16939 95
- Llewelyn MJ, Budgell EP, Laskawiec-Szkonter M et al (2023) Antibiotic review kit for hospitals (ARK-Hospital): a stepped-wedge cluster-ran-domised controlled trial. Lancet Infect Dis 23(2):207–221. https:// doi. org/ 10. 1016/ S1473- 3099(22) 00508-4
- Paulus GK, Hornstra LM, Alygizakis N, Slobodnik J, Thomaidis N, Medema G (2019) The impact of on-site hospital wastewater treatment on the downstream communal wastewater system in terms of antibiotics and antibiotic resistance genes. Int J Hyg Environ Health 222(4):635–644. https:// doi. org/ 10. 1016/j. ijheh. 2019. 01. 004