Гипоксия является фактором риска несращения переломов костей и выглядит единственной причиной высокой частоты несращения у пациентов с множественной травмой [1]. Норэпинефрин (НЭ) снижает костную перфузию у животных в экспериментальных исследованиях [2]. В то время как интрамедуллярное давление в костном мозге коррелирует с системным давлением крови, обратное наблюдается при лечении НЭ: системное давление крови растет, а интрамедуллярное давление костного мозга падает [2]. Этот эффект протекает независимо от системного давления крови и, вероятно, вызывается вазоконстрикцией питающих сосудов за счет α-рецепторов. Пациенты с большей тяжестью состояния получают НЭ в целях увеличения системного давления крови. Целевое значение систолического артериального давления, согласно современным рекомендациям, составляет 80-90 ммHg [3]. НЭ на сегодня является наиболее часто используемым катехоламином и рекомендован к применению у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) с политравмой [3, 4]. У людей эффект от внутривенного введения НЭ на давление крови в месте переломов костей и корреляция этого давления с системным артериальным давлением до настоящего момента не изучались. Наша гипотеза состоит в том, что низкая кислородная сатурация (SO2) в месте перелома кости на фоне высоких доз НЭ не зависит от среднего артериального давления (МАР).
В этом пилотном исследовании для измерения SO2, гемоглобина (Hb) и потока крови (BF) мы использовали лазер-Допплер устройство «Oxygen to see» (O2C, LEA Medizintechnik, Winchesterstr. 2, D-35394 Gießen, Germany) при четырех переломах большеберцовой кости и ключицы у трех пациентов с множественной травмой, получивших НЭ. Устройство — лазер с длиной волны 820 нм с детектором в белом спектре с длиной волны 500-800 нм [5]. Неинвазивный датчик фиксировался на коже с помощью кинезиологической повязки во избежание ошибок измерения. В каждом месте перелома костей проводилось множественное измерение в зависимости от времени лечения НЭ. Измерение МАР проводилось стандартным способом. Результаты исследования никаким образом не влияли на выбор режима дозирования НЭ.
Три пациента, возраст 57.3 ± 33.1 лет, масса тела 77.7 ± 6.8 кг, ИМТ 24.7 ± 3.1 кг/см2. Всего было сделано 125 измерений, все в первую неделю после получения травмы. Существенно более высокий режим дозирования НЭ ассоциировался со снижением SO2 на глубине измерения в 10 мм (p = 0.018). Значительные корреляции между МАР и SO2 были обнаружены на глубине измерения 3мм (p = 0.007) и 10 мм (p = 0.030) (Fig. 1D–F). Более высокий режим дозирования НЭ и низкие значения МАР ассоциировались со снижением SO2. Hb и BF в месте перелома костей не показали зависимости ни от режима дозирования НЭ, ни от МАР. На глубине измерения в 10 мм до 16.2% изменений SO2 могли быть объяснены SO2 и МАР. На глубине измерения 3 мм до 14.7% изменений SO2 могли быть объяснены только МАР, а на глубине измерений 14/16 мм — только режимом дозирования НЭ. Следовательно, только НЭ, но не МАР, имеет эффект на SO2 на глубине 14/16 мм в месте перелома кости.
Данное пилотное исследование является первым, что измерило перфузию кости в месте перелома у пациентов, получающих терапию НЭ. Результаты этого исследования необходимо подтвердить в более крупном исследовании. Данные показывают ассоциацию между режимом дозирования НЭ и снижением оксигенации кости в месте перелома, что может быть вызвано НЭ, но также и другими механизмами, ассоциированными с тяжестью состояния пациентов, которым требуется введение НЭ. При том, что снижение SO2 в месте перелома кости может вести к задержке сращения, представляется полезным изучить эффекты от альтернативных лекарств, что вызывают увеличение давления крови без вазоконстрикции сосудов кости, на костную перфузию. Среди катехоламинов добутамин может иметь эффект на β1-рецепторы, но следует помнить и о вазоконстрикции за счет α-рецепторов. Если будет согласие в том, что НЭ снижает поставку крови в кости, то НЭ может использоваться для снижения кровопотери из перелома кости. Устройства, основанные на лазер-Допплере, следует валидировать для мониторинга SO2 в месте костных переломов у пациентов с политравмой.
Примечание: рисунки к данной статье смотри по ссылке ниже.
References
- Hildebrand F, van Griensven M, Huber-Lang M, Flohe SB, Andruszkow H, Marzi I, Pape HC. Trauma research network of the German society of trauma, DGU. Is there an impact of concomitant injuries and timing of fixation of major fractures on fracture healing? A focused review of clinical and experimental evidence. J Orthop Trauma. 2016;30(3):104–12. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000489.
- Stein AH Jr, Morgan HC, Porras RF. The effect of pressor and depressor drugs on intramedullary bone-marrow pressure. J Bone Jt Surg Am. 1958;40(5):1103–10.
- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, Duranteau J, Filipescu D, Grottke O, Grønlykke L, Harrois A, Hunt BJ, Kaserer A, Komadina R, Madsen MH, Maegele M, Mora L, Riddez L, Romero CS, Samama CM, Vincent JL, Wiberg S, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7.
- Gauss T, Gayat E, Harrois A, Raux M, Follin A, Daban JL, Cook F, Hamada S. TraumaBase Group; Prehospital Traumabase Group Ile de France, SAMU=Service d’Aide Médicale Urgente. Effect of early use of noradrenaline on in-hospital mortality in haemorrhagic shock after major trauma: a propensity-score analysis. Br J Anaesth. 2018;120(6):1237–44. https://doi.org/10.1016/j.bja.2018.02.032.
- Forst T, Hohberg C, Tarakci E, Forst S, Kann P, Pfutzner A. Reliability of lightguide spectrophotometry (O2C) for the investigation of skin tissue microvascular blood flow and tissue oxygen supply in diabetic and nondiabetic subjects. J Diab Sci Technol. 2008;2:1151–6. https://doi.org/10.1177/193229680800200625.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04657-6