Главному редактору,
Мы с большим интересом прочитали статью, опубликованную Wu et al., которые сообщили, что адъювантная терапия кортикостероидами может предоставить пользу в выживаемости и улучшить клинические исходы без увеличения неблагоприятных событий у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией (severe community-acquired pneumonia [sCAP]) [1]. Мы выражаем признательность авторам за проведенный ими всеобъемлющий систематический обзор и мета-анализ, посвященный очень важной теме, особенно в условиях, когда ранее проведенные рандомизированные контролируемые исследования собрали конфликтующие результаты. Тем не менее, у нас есть несколько соображений в отношении методологии и результатов, представленных в этой публикации.
Во-первых, в этот мета-анализ не были включены три ключевых исследования: Santeon-CAP Trial [2], the CAPISCE-Trial [3] и Bellvitge Trial [4]. Эти исследования рекрутировали смешанную популяцию пациентов с тяжелой и не тяжелой внебольничной пневмонией, во всех этих исследованиях был проведен анализ подгруппы пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и эти результаты могли бы быть использованы в мета-анализе. Результаты анализа подгрупп в исследованиях Santeon-CAP Trial, the CAPISCE-Trial и Bellvitge Trial не была найдена польза в отношении выживаемости, ассоциированная с дексаметазоном, преднизолоном или метилпреднизолоном, среди пациентов, госпитализированных с тяжелой внебольничной пневмонией. Мы провели свой мета-анализ путем извлечения данных из вышеуказанных исследований и объединения их с результатами других 7 исследований, включенных в мета-анализ Wu et al. Мы нашли, что гидрокортизон был ассоциирован со снижением летальности от всех причин (HR 0.48 [95% CI: 0.32–0.72]), но это наблюдение не относилось к другим типам кортикостероидов (HR 0.79 [95% CI: 0.58–1.06]) (Рис.1 см оригинал статьи по ссылке ниже). Основываясь на этих результатах, можно сказать, что только гидрокортизон, а не другие типы кортикостероидов, показывает ассоциацию со снижением риска летальности среди пациентов, госпитализированных с тяжелой внебольничной пневмонией.
Во-вторых, авторы сообщили, что пациенты, получавшие кортикостероиды, в большей части гидрокортизон, на протяжении восьми или менее дней без снижения дозы, показывали существенное снижение рисков летальности (как этом показано в таблице 3 рукописи). Но при этом, в исследовании CAPE COD, проведенном Dequin and colleagues, сообщалось о пользе в отношении выживаемости среди пациентов, получивших гидрокортизон, только при начальной дозе 200 мг с последующим постепенным снижением дозы в течение 8 или 14 дней [5]. Похоже, что в этом исследовании была проведена неаккуратная категоризация пациентов для анализа подгрупп в отношении применения кортикостероидов в течение 8 и менее дней без снижения дозы. Мы провели анализ подгрупп путем ре-классификации исследования CAPE COD trial [5] в отношении длительности применения кортикостероидов более 8 дней со снижением дозы и включили три новых исследования [2, 3, 4]. Мы нашли, что длительность применения кортикостероидов более 8 дней или со снижением дозы показало аналогичные результаты по летальности от всех причин по сравнению с длительностью применения кортикостероидов менее 8 дней или без снижения дозы (R 0.69 [95% CI: 0.51–0.93] vs. HR 0.55 [95% CI: 0.33–0.92]). Тем самым, в противовес результатам авторов, длительность или снижение дозы кортикостероидов не оказывает влияния на пользу в отношении летальности.
В-третьих, авторы не сообщили о риске гипергликемии, очень существенным осложнении, ассоциированным с применением кортикостероидов. Мы провели обновленный мета-анализ, что охватывал все исследования, сообщавшие об гипергликемии, и нашли возрастающий на 50% риск развития гипергликемии при применении кортикостероидов по сравнению с плацебо (HR 1.50 [95% CI: 1.04–2.17]). Эти результаты еще раз подчеркивают то, что кортикостероиды могут увеличивать риск гипергликемии, что требует осторожности при их назначении, особенно у пациентов с диабетом, госпитализированных с тяжелой внебольничной пневмонией.
Наконец, авторы опустили оценку определенности или уверенности в совокупности фактических данных для каждого оцениваемого результата. Это представляет собой важнейший элемент контрольного списка предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA), который рекомендуется для мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований. Такая оценка контекстуализирует результаты мета-анализа и облегчает их применение в клинической практике.
Мы еще раз благодарим авторов за проделанную эту важную работу и надеемся, что наши комментарии внесут дополнительный вклад в понимание представленных данных.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04614-3
Список литературы:
- Wu J-Y, Tsai Y-W, Hsu W-H, Liu T-H, Huang P-Y, Chuang M-H, et al. Efficacy and safety of adjunctive corticosteroids in the treatment of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2023;27(1):274.
- Wittermans E, Vestjens SMT, Spoorenberg SMC, Blok WL, Grutters JC, Janssen R, et al. Adjunctive treatment with oral dexamethasone in non-ICU patients hospitalised with community-acquired pneumonia: a randomised clinical trial. Eur Respir J. 2021;58(2):2002535.
- Snijders D, Daniels JM, de Graaff CS, van der Werf TS, Boersma WG. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blinded clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(9):975–82.
- Fernández-Serrano S, Dorca J, Garcia-Vidal C, Fernández-Sabé N, Carratalà J, Fernández-Agüera A, et al. Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care. 2011;15(2):R96.
- Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, Kamel T, Ricard JD, Badie J, et al. Hydrocortisone in severe community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2023;388:1931–41.