Введение: люди с сахарным диабетом находятся под высоким риском развития послеоперационных осложнений. Результаты рандомизированных клинических исследований и мета-анализов указывают на потенциальную пользу от интенсивного гликемического контроля и целеполагания на около-нормальные уровни глюкозы крови у людей с гипергликемией (как с диабетом, так и без диабета), которым планируется выполнение хирургических вмешательств. При этом очень недостаточно доказательств того, что такой подход несет пользу людям с сахарным диабетом, которым уже выполнены хирургические вмешательства.
Цели: оценка эффектов периоперационного гликемического контроля у людей с диабетом, которым были выполнены хирургические вмешательства.
Методы поиска: для этого обновления нами проведен поиск в базах данных CENTRAL, MEDLINE, LILACS, WHO ICTRP и ClinicalTrials.gov. Не было ограничений по языку исследования.
Критерии выбора: рандомизированные контролируемые клинические исследования (РКИ), в которых были заранее установлены цели периоперационного гликемического контроля у участников с диабетом.
Сбор данных и их анализ: два автора независимо извлекали данные и оценивали на риск предвзятости. Первичными исходами стали летальность от всех причин, гипогликемические события и инфекционные осложнения. Вторичные исходы — кардиоваскулярные события, почечное повреждение, длительность госпитализации и пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), качество жизни, связанное со здоровьем, социо-экономические эффекты, медиана уровня глюкозы.
Основные результаты: в общем и целом восемь исследований было добавлено к ранее включенным в обзор 12 исследованиям, что довело общее количество исследований до 20 РКИ в этом обновлении. В общей сложности было рандомизировано 2 670 участников, из которых 1320 участников были распределены в группу интенсивного гликемического контроля, а 1350 участников — в группу сравнения. Продолжительность вмешательства варьировалась от интраоперационно до пяти дней послеоперационного периода. Ни одно исследование не имело низкого риска предвзятости. Интенсивный гликемический контроль привел от небольших до отсутствующих различий в отношении летальности от всех причин по сравнению со стандартным гликемическим контролем (130/1263 (10.3%) and 117/1288 (9.1%) events, RR 1.08, 95% CI 0.88 to 1.33; I2 = 0%; 2551 participants, 18 studies; высокая уверенность). Гипогликемические события, как тяжелые, так и не тяжелые, в основном наблюдались в группе интенсивного гликемического контроля. Интенсивный гликемический контроль может немного увеличить количество гипогликемических событий по сравнению со стандартным гликемическим контролем (141/1184 (11.9%) and 41/1226 (3.3%) events, RR 3.36, 95% CI 1.69 to 6.67; I2 = 64%; 2410 participants, 17 studies; низкая уверенность), впрочем, как события с тяжелой гипогликемией (37/927 (4.0%) and 6/969 (0.6%), RR 4.73, 95% CI 2.12 to 10.55; I2 = 0%; 1896 participants, 11 studies; низкая уверенность). Интенсивный гликемический контроль по сравнению со стандартным гликемическим контролем приводит от небольшого до отсутствующего эффекта на частоту развития инфекционных осложнений (160/1228 (13.0%) versus 224/1225 (18.2%) events, RR 0.75, 95% CI 0.55 to 1.04; P = 0.09; I2 = 55%; 2453 participants, 18 studies; низкая уверенность). Анализ предустановленных вторичных исходов показал, что интенсивный гликемический контроль может приводить к снижению кардиоваскулярных событий по сравнению со стандартным гликемическим контролем (107/955 (11.2%) versus 125/978 (12.7%) events, RR 0.73, 95% CI 0.55 to 0.97; P = 0.03; I2 = 44%; 1454 participants, 12 studies; низкая уверенность). К тому же интенсивный гликемический контроль приводит от небольших до отсутствующих различий в отношении почечного повреждения по сравнению со стандартным гликемическим контролем (137/1029 (13.3%) and 158/1057 (14.9%), RR 0.92, 95% CI 0.69 to 1.22; P = 0.56; I2 = 38%; 2086 participants, 14 studies; низкая уверенность). Не было найдено явных различий между интенсивным гликемическим контролем и стандартным гликемическим контролем в отношении длительности пребывания в ОИТ (MD -0.10 days, 95% CI -0.57 to 0.38; P = 0.69; I2 = 69%; 1687 participants, 11 studies; низкая уверенность) и длительности госпитализации (MD -0.79 days, 95% CI -1.79 to 0.21; P = 0.12; I2 = 77%; 1520 participants, 12 studies; очень низкая уверенность). Из-за различий между включенными исследованиями, не удалось объединить данные в отношении снижения среднего значения глюкозы крови. Интенсивный гликемический контроль приводил к среднему снижению глюкозы крови в диапазоне от 13.42 мг/дл до 91.30 мг/дл. В одном исследовании оценивалось качество жизни, связанное со здоровьем у 12/37 участников в группе интенсивного гликемического контроля и у 13/44 в группе стандартного гликемического контроля и здесь не было показано важных различий. В одном исследовании проводился анализ расходов, что показал большие расходы в группе стандартного гликемического контроля (USD 42 052 [от 32 858 до 56 421]) в сравнении с группой интенсивного гликемического контроля USD 40 884 [от 31 216 до 49 992]). Необходимо отметить наличие релевантной гетерогенности между исследованиями в отношении нескольких клинических исходов.
Заключение авторов: доказательства с высокой уверенностью показывают, что периоперационный интенсивный гликемический контроль у людей с диабетом, которым выполняются хирургический вмешательства, не снижает летальность от всех причин по сравнению со стандартным гликемическим контролем. Имеются доказательства низкой уверенности, что интенсивный гликемический контроль может снизить риск кардиоваскулярных событий и риск инфекционных осложнений, неся при этом риск гипогликемических событий. Не имеется явных различий между группами и в отношении других клинических исходов. Остается неопределенность в отношении оптимального гликемического алгоритма и целевых значений концентрации глюкозы крови. Крайне бедные данные в отношении качества жизни, связанного со здоровьем, и социо-экономических эффектов. Очень важно подчеркнуть гетерогенность среди исследований в отношении клинических исходов и методологических подходов. Необходимы дополнительные исследования, в которых все выше перечисленные факторы будут учтены, что позволит предоставить более убедительные данные, особенно в отношении гипогликемии и инфекционных осложнений.