Использование артериальной линии: меньше, больше или разумнее. Комментарий (Critical Care, июль 2026)

Кейс «меньше»: пересмотрим рутинный инвазивный мониторинг, даже у пациента с шоком 

Предположение, что инвазивный мониторинг необходим у всех пациентов с шоком недавно было подвергнуто сомнению в исследовании EVERDAC [1]. В этом крупном и прагматичном исследовании оценили, действительно ли задержка катетеризации артерии у пациентов с циркуляторным шоком может быть безопасным подходом при полном контроле состояния. На удивление исследователи сообщили об отсутствии значимой разницы в летальности или в больших неблагоприятных событиях между пациентами, которые получили ранний инвазивный мониторинг, и пациентами, у которых применялись стратегии неинвазивного мониторинга. Эти результаты наводят на размышления о потенциально чрезмерном увлечении артериальными линиями (arterial lines [AL]) в терапии критических состояний и периоперативном лечении пациентов с шоком. В дополнение к осложнениям самой процедуры, наличие AL может непреднамеренно способствовать принятию решений, основанных на данных, а не на физиологии. При высоком временном разрешении мониторинга артериального давления (Blood Pressure [BP]) тенденция к реагированию на преходящие цифровые изменения может приводить к чрезмерному лечению с использованием жидкостей и вазопрессоров без улучшения перфузии. С этой точки зрения, «меньше» здесь скорее означает «только при необходимости». 

Кейс «больше»: когда необходимо продолженный мониторинг «от удара к удару»

Аргумент в пользу более широкого применения AL для точного измерения артериального давления имеет силу для различных клинических контекстов. Неинвазивный мониторинг артериального давления часто в определенных условиях страдает неточностью, особенно у критически больных пациентов [2, 3]. К тому же необходимо принимать во внимание и тот дискомфорт, что испытывают пациенты при постоянных пункциях артерии (анализ газов крови) или от частого раздувания манжеты при не-инвазивном мониторинге, когда пациенты могут испытывать сильную боль [1].   

В условиях терапии критических состояний клиническое руководство ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) 2025 года вновь подтвердило артериальную катетеризацию при циркуляторном шоке и гемодинамическом мониторинге как стандарт ухода у пациентов с шоком, которые не отвечают на начальную терапию или которым требуется инфузия вазопрессоров [4, 5]. Клиническое руководство Кампании по выживанию при сепсисе (Surviving Sepsis Campaign [SSC]) 2026 года было написано до публикации исследования EVERDAC. SSC советует использовать AL у пациентов с шоком и у пациентов, когда требуются умеренные или высокие дозы вазопрессоров, но при этом наблюдается эскалация дозы вазопрессоров или требуется множество вазопрессоров, а также тем пациентам, которым необходимы частое взятие проб крови или когда не-инвазивное измерение артериального давления показывает непоследовательные результаты [6]. 

Постоянный мониторинг артериального давления предоставляет такую точность, что недоступна для не-инвазивных устройств, особенно при состояниях низкого потока во время сердечно-легочной реанимации при кардиальном аресте или когда необходимо тщательно подбирать дозу вазоактивных препаратов. Неточность не-инвазивных устройств может вносить вклад в недостаточную реанимацию или избыточное дозирование вазопрессоров [7]. К тому же инвазивный мониторинг после анализа пульсовой волны и вариаций пульсового давления (динамические предиктор сохраненной реакции на введение жидкости у пациентов на механической вентиляции) позволяет делать расчеты производных переменных, таких как сердечный выброс [8]. При таких сложных состояниях, как септический шок, кардиогенный шок, экстракорпоральная поддержка, сама возможность захвата трендов морфологии артериальной кривой в реальном времени несет в себе критическое значение. Здесь «больше» оправдано не традициями или привычкой, а физиологическим обоснованием и безопасностью пациента. Недавнее клиническое руководство указывает, что инвазивный мониторинг артериального давления не должен рассматриваться как выбор технологии, а только как как надлежащую эскалацию точного мониторинга в контекстах высокого риска [6].          

Кейс «разумнее»: от статических целей до применения физиологии у кровати пациента 

Современные фактические данные призывают к «разумному» подходу при использовании артериальной линии. В течение десятилетий менеджмент циркуляторного шока следовал железному правилу универсальной цели: поддержание среднего артериального давления (МАР) на значениях, близких к 65 ммHg. Такое пороговое значение, поддерживаемое консенсусом экспертов, а не физиологическими фактическими данными, получило широкое распространение с 2002 года после публикации клинического руководства SSC. При этом крупные рандомизированные клинические исследования сейчас ставят под сомнение то, что одно целевое значение артериального давления может подходить всем пациентам.  

Исследование SEPSISPAM сравнило высокое против низкого целевые значения МАР у пациентов с септическим шоком и показало, что более высокие целевые значения МАР (80-85 ммHg) не улучшают выживаемость по сравнению с более низкими целевыми значениями МАР (65-70 ммHg) в общей популяции, при этом определенные подгруппы, особенно у пациентов с хронической гипертензией, высокие значения МАР показали снижение инцидентов почечной дисфункции. Исследование OPTPRESS уточнило выводы исследования SEPSISPAM, показав, что целевые значения артериального давления необходимо индивидуализировать согласно фенотипу пациента и предшествующей сосудистой физиологии, а не применять фиксированные значения. 

Продолжающиеся исследования, включая исследование REACT-SHOCK, направлены на дальнейшую стратификацию пациентов на основании маркеров перфузии, оценок микроциркуляции и динамических индикаторов тканевой оксигенации. Параллельные исследования, такие как ANDROMEDA-SHOCK-2, двигаются за пределы статистических конечных точек перфузии к интегрированному мультимодальному мониторингу, когда сочетаются макрогемодинамические и микроциркуляторные переменные.  

Движение к физиологически обоснованному лечению уже наблюдается при таких инициативах, как «Прикладная физиология у постели пациента» (Applied Physiology at the Bedside), что стимулируют клиницистов к большей интеграции гемодинамических принципов в индивидуализированный менеджмент вместо того, что бы полагаться только лишь на алгоритмические пороговые точки [9]. 

«S.M.A.R.T.E.R.» (Разумнее). Использование артериальной линии подразумевает принятие решений с учетом контекста (Рис. 1), когда: 

«S» — селекция (Selection) надлежащих пациентов высокого риска и контексты для установки артериальной линии; 

«М» — тщательный Мониторинг МАР со внимательной оценкой рисков искажения артериальной кривой;  

«А» — внимание (Attention) к маркерам перфузии (к примеру, время ре-заполнения капилляров, кинетика лактата и визуализация подъязычной микроциркуляции) и рискам гемодинамической несогласованности, когда микроциркуляция остается нарушенной, несмотря на улучшения макрогемодинамических параметров, включая артериальное давление; 

«R» — состояние реакции на введение жидкости (fluid Responsiveness) и изменения периферического пульсового давления во время динамических тестов (пассивное поднятие нижних конечностей, маневр вдоха, тесты с использованием положительного давления конца выдоха, окклюзия конца выдоха); 

«Т» — титрация (Titration) вазопрессоров; 

«Е» — оценка (Estimate) сердечного выброса, dP/dt, анализ пульсового контура; 

«R» — удаление (Remove) длительно стоящих катетеров. 

Перспективы и экологические вызовы 

Будущие исследования должны включать в себя искусственный интеллект и алгоритмы машинного обучения, что позволит выявить тонкие паттерны кривой артериального давления, с помощью которых станет возможным более ранее прогнозирование клинического ухудшения. Эти системы можно отнести к перспективным, но они не должны заменять, а только дополнять, клинические обоснования. Такой прагматичный, состоящий из трех частей подход, — «меньше, больше, разумнее», — поддерживает культуру обоснования, а не культуру привычки. Каждое размещение артериальной линии (или отказ от этого) становится целенаправленным действием с клиническим обоснованием, что поддерживается фактическими данными.   

Продолженные не-инвазивные технологии измерения артериального давления уже становятся многообещающими альтернативами артериальным катетерам, особенно при раннем титровании вазопрессоров или в стабильных периоперационных условиях [10]. С другой стороны, точность не-инвазивных технологий измерения артериального давления все еще оставляет желать лучшего, особенно при тяжелом шоке [11].  

Выводы 

Истинная ценность артериальной линии выходит далеко за пределы простого измерения артериального давления и заключается в клинической интерпретации, основанной на многопараметрическом подходе. Такой «разумный» подход может трансформировать артериальную линию из пассивного источника данных в активный диагностический инструмент для физиологически обоснованного ориентирования в индивидуализированной терапии и прецизионной медицине. 

References: 

1. Muller G, Contou D, Ehrmann S, et al. Deferring arterial catheterization in critically ill patients with shock. N Engl J Med. 2025;393:1875–88. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2502136.
2. Kaufmann T, Cox EGM, Wiersema R, et al. Non-invasive oscillometric versus invasive arterial blood pressure measurements in critically ill patients: a post hoc analysis of a prospective observational study. J Crit Care. 2020;57:118–23. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.02.013.
3. Saugel B, Flick M, Bendjelid K, et al. Journal of clinical monitoring and computing end of year summary 2018: hemodynamic monitoring and management. J Clin Monit Comput. 2019;33:211–22. https://doi.org/10.1007/s10877-019-00297-w.
4. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51:1971–2012. https://doi.org/10.1007/s00134-025-08137-z.
5. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181–247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y.
6. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med. 2026;54:725. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000007075.
7. Yilmaz M, Erdemir M, Taskin G, Yamanel L. Comparison of invasive and noninvasive blood pressure measurements in critically ill patients receiving norepinephrine. BMC Anesthesiol. 2025;25:609. https://doi.org/10.1186/s12871-025-03502-3.
8. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2009;37:2642–7. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181a590da.
9. Bertrand M, Goury A, Chemla D, et al. Applied physiology at the bedside: using invasive blood pressure as a true monitoring tool. Ann Intensive Care. 2025;15:192. https://doi.org/10.1186/s13613-025-01608-y.
10. Falconer D, Brincat B, Orini M, et al. Emerging radar-based technologies for cuffless blood pressure monitoring—a systematic review. Lancet Digit Health. 2026. https://doi.org/10.1016/j.landig.2025.100936.
11. Michard F, Barrachina B, Schoettker P. Is your smartphone the future of physiologic monitoring? Intensive Care Med. 2019;45:869–71. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5419-y.