Бремя критических заболеваний оказалось выше ранее проведенных оценок и ожидается дальнейшее его утяжеление по мере старения человечества. Ключевым вопросом интенсивной терапии является обеспечение точного кратко- и долгосрочного прогнозирования, что отражается в разработке многочисленных шкал прогнозирования при различных состояниях.
Индекс массы тела (ИМТ) давно используется в качестве объективной оценки размеров тела и, косвенно, состава тела. ИМТ впервые был описан Quetelet, который изучал ассоциацию между массой тела и ростом, используя для этого исследование «the Build and Blood Pressure», в котором прослеживалась связь между ожирением и смертью, а термин «индекс массы тела» был предложен в 1972 году [1]. Простота и низкая стоимость ИМТ привели к повсеместному использованию этого показателя в клинической медицине. Несмотря на то, что ИМТ показывает J-образную ассоциацию на популяционном уровне в отношении смертности с низшей точкой при значениях ИМТ 21–24.9 кг/м2 [2], его прогностическая ценность на индивидуальном уровне ограничена. Что более важно, ассоциация ИМТ с долгосрочной летальностью варьируется среди возрастных групп и несет зависимость от возраста, когда пациенты превышают определенные пороговые значения ИМТ [2, 3]. Несколько исследований уже описали «парадокс ожирения», — обратную ассоциацию между ИМТ и смертностью [4]. С другой стороны, более тщательные исследования на уровне популяции свидетельствуют об обратном [5]. Этот парадокс, вероятно, отражает предвзятость выживания (survival bias), остаточные вмешивающиеся факторы и невозможность различения с помощью ИМТ метаболически протективного ожирения от саркопенической уязвимости, а также типы тканей [4. 6]. К примеру, два пациента могут иметь одинаковый ИМТ, при этом резко различающиеся причинную физиологию и профили риска [4]. Эти ограничения, наряду с проблемами рандомизации в таком контексте, препятствуют выявлению причинно-следственных связей. Исходя из этого, были предложены альтернативные измерения (включая соотношение окружности талии к росту), что с более успешно учитывают висцеральное ожирение, тем самым улучшая стратификацию риска [7, 8] и фенотипирование пациентов.
Хрупкость (Frailty) является многогранным синдромом, что характеризуется снижением функционального резерва, приводящего к ограничениям активности, и более слабым ответам на физиологический стресс. На сегодня имеется много инструментов оценки хрупкости, но наиболее распространённым из них является клиническая шкала оценки хрупкости (the Clinical Frailty Scale [CFS]) [9], которая очень часто применяется в интенсивной терапии. CFS оценивает общий функциональный статус и, потенциально, более точно измеряет биологическую уязвимость [6]. Поскольку критическое заболевания можно рассматривать как стресс-тест функционального резерва, хрупкость несет последовательную ассоциацию с кратко- и долгосрочными неблагоприятными исходами [6, 10, 11]. Более важно то, что эта оценка может быть проведена без привлечения лаборатории или лучевых методов диагностики, что делает еще более привлекательным использование этой шкалы в клинических условиях. При том что оба этих инструмента широко используются в клинике, они несут фундаментальное различие, когда ИМТ объективно измеряет размер тела, CFS субъективно измеряет глобальную функциональность и биологические резервы.
Приняв это во внимание, комбинация ИМТ и хрупкости (потенциально, соотношение окружности талии к росту) может улучшить прогнозирование при критических заболеваниях. Становится возможным категоризировать пациентов на четыре группы (Рис. 1): низкий ИМТ без хрупкости (стройный и крепкий [lean and robust]), низкий ИМТ с хрупкостью (уязвимый с низким питанием), высокий ИМТ без хрупкости (метаболически защищенный с ожирением и низким соотношением окружности талии к росту, сохраненная мышечная масса), высокий ИМТ с хрупкостью (или саркопеническое ожирение с высоким соотношение окружности талии к росту и предполагаемым висцеральным ожирением) [12]. В то время как пациенты с низким ИМТ и хрупкостью с большей вероятностью имеют высокий риск неблагоприятных исходов, пациенты с саркопеническим ожирением представляют более крупную и менее изученную группу высокого риска, которая определяет более высокое бремя заболевания и неблагоприятные исходы [12, 13]. Для объяснения этому предложены несколько механизмов, включая митохондриальную дисфункцию и окислительный стресс [14]. Другие исследования показывают важность улучшения мышечной функции, добавления микронутриентов и восстановления гормонального гомеостаза при лечении саркопенического ожирения [15]. При всем при этом совсем немного исследований сообщают о взаимосвязи между ИМТ, хрупкостью и летальностью при критических заболеваниях.
Недавнее исследование 300 000 поступлений в ОИТ (Австралия и Новая Зеландия) показало U-образную взаимосвязь между ИМТ и хрупкостью, при этом хрупкость была наиболее распространена при экстремальных значениях ИМТ [6]. При повышении ИМТ сопутствующая хрупкость несет в себе ассоциацию с прогрессирующим ухудшением долгосрочных исходов. Также исследование обнаружило обратную взаимосвязь между не-скорректированной смертностью и ИМТ. В общем и целом, исследование предположило, что ассоциация между ИМТ и клиническими исходами не является линейной и на нее оказывает значимое влияние не-уточненная хрупкость. Другие ограничения включили в себя потенциальные ошибки измерения ИМТ и хрупкости, потерянные данные в отношении вариаций композиции тела и недостаточное наблюдение у части пациентов. Все это может отражать определенные статистические проблемы, что подчеркивает необходимость в более тщательной валидации и в более тщательном фенотипировании.
Основной вопрос на сегодня, следует ли нам отказаться от ИМТ при прогнозировании клинических исходов? Во-первых, мы полагаем, что необходима намного большая осведомленность о саркопеническом ожирении, когда пациент с «нормальным» или высоким ИМТ может иметь значительное снижение мышечной массы и ограниченный функциональный резерв, в то время как некоторые пациенты с низким ИМТ (< 18.5 кг/м2) могут сохранять силу и стойкость. При этом во всех отделениях регистрируется рост и масса тела, чего нельзя сказать про хрупкость или соотношение окружности талии к росту. Необходимы определенные усилия на институциональном уровне, направленные на улучшение измерений функционального резерва у пациентов, поступающих в ОИТ. Соответственно, необходимы методы для лучшего выявления пациентов с саркопеническим ожирением, что позволит проводить более эффективную стратификацию риска. К примеру, простое измерение ИМТ и CFS на момент поступления в ОИТ может помочь проводить стратификацию риска, основываясь на матрице четырех фенотипов, описанную на Рис. 1. Во-вторых, имеется настоятельная необходимость в исследованиях, результаты которых позволят лучше понять оптимальный нутриционный и метаболический менеджмент, включая стратификацию риска, методы и режимы кормления, раннюю мобилизацию и пост-ОИТ уход для минимизации повторных поступлений в ОИТ. Наконец, важным следствием вышесказанного является потребность в движении к многофакторной оценки риска, включающей в себя хрупкость и функциональный резерв, что позволит различить пациентов с одинаковыми значениями ИМТ, одни из которых физиологически являются крепкими, а другие хрупкими. Это предложение может быть реализовано путем моделирования взаимодействий или путем разработки композитных параметров, интегрирующих ИМТ и хрупкость с клиническими переменными. При таком подходе намного лучше стало бы прогнозирование и отображение биологического резерва, вместо простого измерения размеров тела.
В заключение, ни один показателей не может рассматриваться как «золотой стандарт» при определении функционального резерва пациента. Фактически, взаимосвязь между ИМТ, хрупкостью и летальностью у критически больных пациентов очень сложная и несет зависимость от состояния функционального резерва. Размер виден, что может иметь значение в определенных сценариях и ситуациях. Комбинирование этих параметров может помочь в лучшем понимании и в лучшей холистической стратификации риска пациентов, что основано на метаболической уязвимости к стрессу и тяжелому заболеванию, когда используется метрики, доступные непосредственно у кровати пациента. По мере того, как мы продвигаемся в прогнозировании и фенотипировании пациентов с критическими заболеваниями, важное значение имеет изучение пациентов с помощью разнообразных метрик для лучшего понимания их физиологии и последующего фенотипирования.
References
- Heymsfield SB, Sorkin JD, Thomas DM, Yang S, Heo M, McCarthy C, Brown J, Pietrobelli A (2025) Weight/height(2): mathematical overview of the world’s most widely used adiposity index. Obes Rev 26:e13842
- Bhaskaran K, dos-Santos-Silva I, Leon DA, Douglas IJ, Smeeth L (2018) Association of BMI with overall and cause-specific mortality: a population-based cohort study of 3·6 million adults in the UK. Lancet Diabetes Endocrinol 6:944–953
- Adams KF, Leitzmann MF, Ballard-Barbash R, Albanes D, Harris TB, Hollenbeck A, Kipnis V (2014) Body mass and weight change in adults in relation to mortality risk. Am J Epidemiol 179:135–144
- Amundson DE, Djurkovic S, Matwiyoff GN (2010) The obesity paradox. Crit Care Clin 26:583–596
- Laupland KB, Edwards F, Ramanan M, Shekar K, Tabah A (2021) Reconcil- ing the obesity paradox: obese patients suffer the highest critical illness associated mortality rates. J Crit Care 66:75–77
- Subramaniam A, Ling RR, Ueno R, Ridley EJ, Peake S, Pilcher D (2025) The varying impact of frailty with increasing body mass index on survival up to 3 years after ICU admission: a retrospective registry-based study. Crit Care Med 53:e1893–e1905
- Ashwell M, Lejeune S, McPherson K (1996) Ratio of waist circumference to height may be better indicator of need for weight management. BMJ 312:377
- Meng H, He F, Zou S, Yan X, Li Y, Li Z, She X, Yu X (2025) The association between waist circumference and body mass index and mortality in obese patients in the ICU. Medicine (Baltimore) 104(43):e45399. https:// doi. org/ 10. 1097/ MD. 00000 00000 045399
- De Biasio JC, Mittel AM, Mueller AL, Ferrante LE, Kim DH, Shaefi S (2020) Frailty in critical care medicine: a review. Anesth Analg 130:1462–1473
- Ling RR, Subramaniam A, Pilcher D, Ramanathan K, Sundararajan K, Shekar K (2025) Frailty and outcomes after extracorporeal membrane oxygenation: a binational registry-based cohort study. Crit Care 30:49
- Ueno R, Chan R, Ling RR, Slack R, Lussier S, Jones D, Pilcher D, Subra- maniam A (2025) Frailty and long-term survival of non-cancer patients admitted to intensive care after surgery: a retrospective multicentre cohort study. Br J Anaesth 134:1661–1670
- Lim SL, Ling RR, Lim O, Ueno R, Jones D, Low C, Ong MEH, Ridley EJ, Sund- ararajan K, Pilcher D, Ramanathan K, Subramaniam A (2025) Obesity and nutrition risk in patients admitted to intensive care after cardiac arrest: a multicentre cohort study. Resuscitation 216:110773
- Benz E, Pinel A, Guillet C, Capel F, Pereira B, De Antonio M, Pouget M, Cruz-Jentoft AJ, Eglseer D, Topinkova E, Barazzoni R, Rivadeneira F et al (2024) Sarcopenia and sarcopenic obesity and mortality among older people. JAMA Netw Open 7:e243604–e243604
- Supinski GS, Schroder EA, Callahan LA (2020) Mitochondria and critical illness. Chest 157:310–322
- Axelrod CL, Dantas WS, Kirwan JP (2023) Sarcopenic obesity: emerging mechanisms and therapeutic potential. Metabolism 146:155639
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08523-1
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
