Клиренс лактата у пациентов с септическим шоком: выявление точки убывающей отдачи. Мнение редактора (Canadian Journal of Anesthesia, июнь 2026)

Сепсис несет в себе значимое бремя для всеобщего здравоохранения, вызывая более 5 миллионов смертей ежегодно во всем мире [1]. Несмотря на все достижения в лечении, летальность от сепсиса остается высокой, когда более 25% пациентов с сепсисом умирают от этого состояния, а госпитальная летальность от септического шока достигает 50% [2]. Следовательно, стратегии оптимизации лечения пациентов с сепсисом имеют потенциал для существенного улучшения клинических исходов во всем мире. 

Ключевым фактором при сепсисе является развитие гипоперфузии. Сепсис приводит к гипоперфузии за счет вазодилатации и нарушений в микроциркуляции, а тканевая ишемия является результатом системного и локального несоответствия между доставкой кислорода и потребностью в нем тканей. Эти процессы приводят к дисфункции органов-мишеней и последующей смерти. Были предприняты фундаментальные усилия в выявлении маркеров гипоперфузии и стратегий, способных улучшить перфузию у пациентов с сепсисом [3, 4, 5, 6]. Самым распространенным на сегодня является измерение лактата. Повышение уровней лактата > 2 ммоль/л отражает множество факторов, включая неэффективную доставку кислорода в ткани, нарушения аэробного дыхания, ускорение гликолиза и снижение печеночного клиренса лактата. Высокие уровни лактата расцениваются как предиктивные признаки приближающейся смерти и используются для определения септического шока, когда сочетаются с персистирующей гипотензией [2]. Принимая во внимание наличие ассоциации между уровнями лактата и исходами у пациентов, применение лактата как цели интенсивной терапии все еще подвергается изучению [7, 8, 9].

Поиск оптимальных целей интенсивной терапии при септическом шоке эволюционировал от протокола «один размер подходит для всех» до понимания того, что больше не всегда лучше. В недавно опубликованной работе Liu et al. [10] сообщалось о взаимосвязи скорости клиренса лактата и летальности среди критически больных пациентов. Это исследование, которое включило в себя 13 000 пациентов, выявленных в базах данных MIMIC-IV (the Medical Information Mart for Intensive Care IV) и eICU (Electronic Intensive Care Unit), обнаружило, что увеличение скорости клиренса лактата до определенного уровня (до определенной точки) не было ассоциировано с улучшением летальности. Как только клиренс лактата превышал 11% в час, дальнейшая интенсивная терапия уже не показывала ожидаемой эффективности и не была ассоциирована с дополнительным снижением вероятности смерти. Эти результаты необходимо расценивать как важный шаг к персонализированной интенсивной терапии, при которой становится возможным избежать двойной опасности в виде чрезмерной или недостаточной интенсивной терапии.    

При том что результаты этого исследования потенциально предоставляют цель для интенсивной терапии, интерпретация этих результатов должна происходить в контексте специфических ограничений. Клиренс лактата — это не просто вопрос введения жидкости. Клиренс лактата подвержен множеству влияющих на него факторов, как-то вазоактивные препараты, инотропы, кардиальная функция, печеночный клиренс, функция почек и метаболическое ре-программирование, — переменные, что не полностью отображаются из-за структурных различий между базами данных. Отсутствие этих переменных представляет собой клиническое ограничение, поскольку на продукцию лактата и его клиренс могут оказать влияние факторы, независящие от адекватности интенсивной терапии, включая эпинефрин-индуцированную аэробную продукцию лактата, нарушения экстракции в печени, кардиальную дисфункцию и митохондриальную дисфункцию [3, 9, 11, 12]. Более того, в этом исследовании маркеры тканевой перфузии, такие как время ре-заполнения капилляров, сатурация кислородом центральной венозной крови и венозно-артериальная разница по углекислому газу не подтверждены документально. Следовательно, остается неясным, действительно ли показанная ассоциация между улучшением скорости клиренса лактата и исходами была независимой от других маркеров гипоперфузии, или, насколько плато, найденное в этом исследовании, отражало разрешение гипоперфузии. 

Помимо этих не измеренных вмешивающихся факторов, исключение пациентов, которым в течение первого часа повторно измеряли лактат, могло непреднамеренно удалить из анализа пациентов с более тяжелым течением заболевания и нуждавшихся в более тщательном мониторинге. Следовательно, вызывает значительные трудности понимание того, каким образом применить эти результаты у пациентов с самым тяжелым течением критического заболевания. Наконец, поскольку это было обсервационным исследованием, то анализ мог выявить ассоциацию между скоростью клиренса лактата и летальностью, но не может установить причинно-следственную связь между этой скоростью и клиническими исходами. Исходя из этого, есть соблазн сделать вывод, что скорость клиренса лактата, равная 11%, и есть та идеальная цель интенсивной терапии, но это исследование не показало ассоциацию между стратегией интенсивной терапии, где целью служило значение скорости клиренса лактата, и клиническими исходами. Скорее, это исследование предоставило доказательство того, что необходимо ограничивать чрезмерную скорость клиренса лактата (supratherapeutic lactate clearance).  

Поиск наилучших маркеров

Цели исследования Liu et al. [10] согласуются с сохраняющимся академическим стремлением выявить физиологические маркеры, которые с большой точностью отражают тканевую перфузию и, тем самым, приведут к большей индивидуализации интенсивной терапии. Оценка времени ре-заполнения капилляров привлекает к себе все большее внимание как легкодоступный и достоверный предиктор органной перфузии [13, 14, 15, 16]. При том что исследование ANDROMEDA-SHOCK не показало превосходства стратегии, где целью которой служила периферическая перфузия (нормализация времени ре-заполнения капилляров), перед стратегией, целью в которой служил лактат, повторный анализ предположил, что интенсивная терапия, основанная на периферической перфузии, предлагает альтернативные маркеры перфузии, что более точно отражают гетерогенную патофизиологию септического шока и предоставляют клиницистам возможность избежать рисков, когда нормализации лактата добиваются любой ценой. Исследование Liu et al. [10] расширяет эту концепцию, сообщая, что имеется пороговая точка, за пределами которой дальнейшее ускорение клиренса лактата уже не транслируется на улучшение выживаемости. Такая обратная J-образная взаимосвязь, выявленная с помощью анализа кубических сплайнов, показала, что летальность быстро снижается при увеличении почасовой скорости клиренса лактата до 11%, но только до достижения плато. Эти результаты согласуются с наблюдениями в исследовании ANDROMEDA-SHOCK, когда агрессивное стремление к нормализации лактата может приводить к чрезмерному введению жидкости без соответствующей клинической пользы. 

Когда больше становится меньше 

Принцип, гласящий, что чрезмерная агрессивная интенсивная инфузионная терапия может принести вред, получает все больше подтверждений. Тем не менее, клинические исследования, предполагающие вред от высоких объемов, использовали объемы жидкости, превышающие 30 мл/кг. К примеру, исследование SSSP-2, проведенное в Замбии, обнаружило, что протокол ранней интенсивной терапии с использованием 70 мл/кг в первые шесть часов, был ассоциирован с возрастанием госпитальной летальности по сравнению со стандартной терапией [18]. Аналогичным образом, систематический обзор и мета-анализ 31 обсервационного исследования, включивший 31 076 пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ), сообщил, что перегрузка жидкостью и кумулятивный положительный баланс жидкости были строго ассоциированы с возрастанием летальности у взрослых пациентов ОИТ, включая пациентов с сепсисом [19]. 

Проблемы, связанные с избыточной интенсивной терапией, выходят за рамки сепсиса. Недавнее исследование WATERFALL поставило под сомнение подход в виде агрессивной гидратации пациентов с острым панкреатитом [20]. При том что не было выявлено различий в терминах смертность, это исследование было рано остановлено в связи с проблемами безопасности, ассоциированными с агрессивной интенсивной терапией. Эти результаты подчеркивают важность предотвращения чрезмерного введения жидкости для снижения риска неблагоприятных исходов.  

На пути к персонализированной интенсивной терапии 

Выявление Liu et al. [10] пороговой точки скорости клиренса лактата, равной 11%, предоставляет клиницистам основанный на фактических данных ориентир, что может помочь избежать ловушки в виде гонки за более высокой скоростью клиренса лактата путем эскалации введения жидкости или инотропных поддержки. Когда скорость клиренса лактата превышает точку перегиба, потенциальные риски агрессивного вмешательства, — органный отек, пролонгация вентиляции и гемодинамическая нестабильность, — могут перевешивать теоретическую пользу от дальнейшего снижения уровня лактата. Важно, исследование обнаружило последовательные результаты среди подгрупп, стратифицированных по исходному уровню лактата (2-4 ммоль/л против > 4 ммоль/л), без существенного взаимодействия между пиковыми значениями лактата и скоростью его клиренса. Этот стратифицированный анализ предположил, что пороговая точка, — 11% в час, — может широко использоваться, при этом авторы, что очень уместно, отмечают, что эти результаты можно использовать только у пациентов, у который лактат снижается в ответ на проводимую интенсивную терапию, но не у пациентов с постоянно высокими уровнями лактата, не отвечающими на проводимую терапию. 

Будущее интенсивной терапии, вероятно, лежит в интеграции множества физиологических сигналов, — клиренс лактата, время ре-заполнения капилляров, динамические показатели реакции на введение жидкости и индивидуализированный мониторинг гемодинамики, — для адаптации вмешательств к уникальной патофизиологии каждого пациента. Исследование FRESH рандомизировало 124 пациента с септическим шоком на две группы, в одной из которых проводилась персонализированная интенсивная терапия на основании  ударного объема, индуцированного пассивным подъемом нижних конечностей, а в другой проводилась стандартная интенсивная терапия, и обнаружило, что в группе вмешательства был значительно меньший баланс жидкости на 72 час со сниженной потребностью как в почечно-заместительной терапии, так и в механической вентиляции [21]. Это исследование показало выполнимость и потенциальную пользу от физиологически адаптированной интенсивной терапии, когда используются динамические измерения реакции на введение жидкости. Основанное на этих результатах исследование ANDROMEDA-SHOCK 2 подтвердило приведенные выше принципы и сообщило, что персонализированная гемодинамическая интенсивная терапия, когда ориентиром служила нормализация времени ре-заполнения капилляров, показала преимущество перед стандартной терапией для иерархического композитного результата за счет снижения длительности вмешательств, поддерживающих жизнь [22].         

Значение для клинической практики 

Открытие того, что положительный эффект клиренса лактата достигает плато после достижения точки перегиба, подтверждает концепцию, что агрессивная гонка за нормализацией лактата, особенно путем продолженной нагрузки жидкостью, может вместо ожидаемой пользы принести вред. Альтернативные маркеры перфузии, такие как время ре-заполнения капилляров и пятнистость кожных покровов, предлагают очень перспективные дополнительные ориентиры в качестве конечных точек интенсивной терапии и для выявления пациентов, у которых персистирующая гиперлактатемия отражает метаболическое ре-программирование на фоне митохондриальной дисфункции, а не продолжающуюся гипоперфузию. Тем не менее, внедрение истинного индивидуализированного подхода в клиническую практику встречает серьезные трудности, поскольку множество динамических измерений имеют существенные ограничения. К примеру, вариации пульсового давления и вариации ударного объема применимы к пациентам, которым проводится механическая вентиляция легких с контролируемой частотой дыхания без попыток спонтанного дыхания. Тест пассивного поднятия нижних конечностей требует мониторинга сердечного выброса в реальном времени, что не везде доступно. Аналогичным образом, оценка времени ре-заполнения капилляров страдает субъективностью с большой межнаблюдательской изменчивостью и очень зависима от температуры окружающей среды, заболеваний периферических сосудов и введения вазоактивный медикаментов [8, 22]. Наконец, по мере нашего продвижения к более широкому применению автоматических систем, неизменной темой потенциальной пользы, ассоциированной с персонализированными стратегиями интенсивной терапии, остается важность повторяющихся клинических оценок. И здесь очень важна роль клинициста, непосредственно занимающегося лечением пациента, особенно в условиях все увеличивающегося количества пациентов и необходимости в оптимизации ресурсов. В дополнение к рекомендациям в отношении менеджмента жидкости, вазоактивных препаратов и кортикостероидов наиболее эффективная стратегия лечения сепсиса может также включать рекомендации в отношении соотношения количества клиницистов к количеству пациентов (clinician–patient ratios).

Несмотря на все эти барьеры и ограничения, все большее количество фактических данных поддерживают индивидуализированный подход к интенсивной терапии сепсиса, что выходит за пределы ригидных лактат-ориентированных протоколов. Клиницистам необходимо стремиться к интеграции множества перфузионных маркеров, оставаясь внимательным к той точке, после которой продолжение интенсивной терапии может стать излишним и даже принести вред, обеспечивая физиологически обоснованную стратегию с признанием присущих каждому отдельному биомаркеру ограничений, как универсальную цель интенсивной терапии.  

References: 

1. Tillmann B, Wunsch H. Epidemiology and outcomes. Crit Care Clin 2018; 34: 15–27. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2017.08.001
2. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet 2018; 392: 75–87. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)30696-2
3. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368–77. https://doi.org/10.1056/nejmoa010307
4. Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370: 1683–93. https://doi.org/10.1056/nejmoa1401602
5. Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371: 1496–506. https://doi.org/10.1056/nejmoa1404380
6. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372: 1301–11. https://doi.org/10.1056/nejmoa1500896
7. Castro R, Hernández G, Kattan E, Bakker J. What every intensivist should know about the biphasic kinetics of lactate in septic shock. J Crit Care 2026; 91: 155286. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2025.155286
8. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 654–64. https://doi.org/10.1001/jama.2019.0071
9. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 2021; 47: 1181–247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
10. Liu T, Wang M. Nonlinear association between lactate clearance rate and 28-day mortality in septic patients: exploring an optimal lactate clearance as an endpoint of resuscitation. Can J Anesth 2026; https://doi.org/10.1007/s12630-026-03146-y
    Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med 2014; 371: 2309–19. https://doi.org/10.1056/nejmra1309483
11. Tapia P, Soto D, Bruhn A, et al. Impairment of exogenous lactate clearance in experimental hyperdynamic septic shock is not related to total liver hypoperfusion. Crit Care 2015; 19: 188. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0928-3
12. Lima A, Jansen TC, van Bommel J, Ince C, Bakker J. The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med 2009; 37: 934–8. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e31819869db
13. Ait-Oufella H, Bige N, Boelle PY, et al. Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med. 2014; 40: 958–64. https://doi.org/10.1007/s00134-014-3326-4
14. Hernandez G, Luengo C, Bruhn A, et al. When to stop septic shock resuscitation: clues from a dynamic perfusion monitoring. Ann Intensive Care 2014; 4: 30. https://doi.org/10.1186/s13613-014-0030-z
15. van Genderen ME, Engels N, van der Valk RJ, et al. Early peripheral perfusion-guided fluid therapy in patients with septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: 477–80. https://doi.org/10.1164/rccm.201408-1575le
16. Zampieri FG, Damiani LP, Bakker J, et al. Effects of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status versus serum lactate levels among patients with septic shock. A Bayesian reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 423–9. https://doi.org/10.1164/rccm.201905-0968oc
17. Andrews B, Semler MW, Muchemwa L, et al. Effect of an early resuscitation protocol on in-hospital mortality among adults with sepsis and hypotension: a randomized clinical trial. JAMA 2017; 318: 1233–40. https://doi.org/10.1001/jama.2017.10913
18. Messmer AS, Zingg C, Müller M, Gerber JL, Schefold JC, Pfortmueller CA. Fluid overload and mortality in adult critical care patients—a systematic review and meta-analysis of observational studies. Crit Care Med 2020; 48: 1862–70. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000004617
19. de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al. Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis. N Engl J Med 2022; 387: 989–1000. https://doi.org/10.1056/nejmoa2202884
20. Douglas IS, Alapat PM, Corl KA, et al. Fluid response evaluation in sepsis hypotension and shock: a randomized clinical trial. Chest 2020; 158: 1431–45. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.04.025
21. Hernandez G, Ospina-Tascón GA, Kattan E, et al. Personalized hemodynamic resuscitation targeting capillary refill time in early septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK-2 randomized clinical trial. JAMA 2025; 334: 1988–99. https://doi.org/10.1001/jama.2025.20402

Источник: https://link.springer.com/article/10.1007/s12630-026-03145-z