Экспансия объема является первым терапевтическим шагом в интенсивной терапии шока даже несмотря на то, что польза от нее остается непоследовательной и все чаще распознается вред. Болюс жидкости увеличивает сердечный выброс (cardiac output [CO]) только у половины пациентов, при этом повторяющиеся болюсы жидкости могут приводить к ее аккумуляции и развитию связанных с этим осложнений [1]. Прогнозирование реакции на введение жидкости означает оценивание ожидаемого эффекта на СО во избежание неэффективного и потенциально приносящего вред вмешательства. Такая стратегия с недавних пор содержится в клинических рекомендациях [1, 2].
Физиологические основы реакции на жидкость
Болюс жидкости увеличивает резерв венозного объема и, тем самым, среднее системное давление (mean systemic pressure [Pms]) [3]. Если оба желудочка сохраняют реакцию на преднагрузку, то центральное венозное давление (central venous pressure [CVP]) возрастает незначительно. В результате градиент давления, управляющий венозным возвратом (Pms − CVP), растет и, следовательно, растет сердечный выброс. В результате можно ожидать улучшения доставки кислорода, роста тканевой перфузии и снижения анаэробного метаболизма.
Первый ограничительный шаг возникает тогда, когда сердечный выброс не увеличивается, несмотря на возрастание преднагрузки. Поскольку 200-500 мл жидкости, как правило, достаточно для увеличения преднагрузки, отсутсвие реакции на введение жидкости отражает резкое снижение взаимосвязи Франка-Старлинга. В самом начале интенсивной терапии выраженная гиповолемия (гиповолемический или ранний септический шок) приводит к тому, что реакция на жидкость почти не изменяется. Но реакция на жидкость очень быстро снижается [5], что делает ее прогнозирование настоятельно необходимым [1].
Физиологические основы тестов и индикаторов реакции преднагрузки
Первооснова
«Статические» индикаторы преднагрузки сердца (CVP, диаметр нижней полой вены [inferior vena cava; IVC] и другие) не обладают способностью к прогнозированию реакции на жидкость, поскольку заданное значение оси Х в законе Франка-Старлинга отвечает высоко вариабельному наклону. При прогнозировании следует полагаться больше на динамические оценки, а не на статические измерения по типу «моментальных снимков» (snapshot). Динамический подход заключается в измерении изменений преднагрузки, — путем тестов, имитирующих нагрузку жидкостью, или путем манипуляций с механической вентиляцией, — с последующим наблюдением за изменениями сердечного выброса, ударного объема или их суррогатов. На сегодня доступны две категории тестов и индикаторов для прогнозирования реакции на введение жидкости. С их детальным описанием можно ознакомиться здесь [4].
Тесты, имитирующие нагрузку жидкостью
Эти тесты имитируют эффекты классической нагрузки жидкостью путем инфузии, но при этом становится возможным избежать повышения баланса жидкости, который при постоянном введении жидкости неизбежен. Тест пассивного поднятия нижних конечностей (the passive leg raising [PLR]) индуцирует «аутотрансфузию» примерно 300 мл крови из нижних конечностей и спланхнической области. Маневр Тренделенбурга, что особенно полезен при прон-позиционировании, показывает аналогичные эффекты. Минимальная нагрузка жидкостью заключается в инфузии только 100-150 мл жидкости, но с сохраняющимся риском аккумуляции жидкости при частых повторениях.
Тесты, использующие механическую вентиляцию
В этих тестах используется сердечно-легочные взаимодействия [6]. С каждой инсуффляцией альвеолярное давление растет вместе с доставленным объемом, что поддерживается положительным давлением конца выдоха (РЕЕР). Это приводит к повышению транспульмонарного давления, компрессии альвеолярных легочных сосудов, повышению постнагрузки правого желудочка, что все вместе приводит к снижению сердечного выброса вне зависимости от реакции преднагрузки. При сохранении у желудочков реакции преднагрузки сердечный выброс чаще всего падает.
Вариации пульсового давления (Pulse pressure variation [PPV]) отражают циклические изменения ударного объема, что вызываются циклическим снижением преднагрузки, а также возрастанием пост-нагрузки правого желудочка [7]. Респираторные вариации скорости в субаортальном отделе является суррогатом PPV [6], полезным в отсутствие артериального катетера. Во время теста окклюзии конца выдоха (EEOT), — 12-15 секундный перерыв в вентиляции, — циклическое снижение преднагрузки временно прекращается [8]. Кардиальная преднагрузка справа возрастает незамедлительно, преднагрузка слева возрастает после пульмонарного транзита, для чего требуется несколько секунд, которые объясняют продолжительность респираторной окклюзии. ЕЕОТ-индуцированное повышение сердечного выброса поддерживает наличие сохранённой реакции преднагрузки. Помимо вышеописанных, предложены и другие тесты, в основе которых лежат взаимодействия между сердцем и легкими, такие как маневры со вздохом (the sigh manoeuvres), нагрузка доставленным объемом (the tidal volume challenge) или РЕЕР-тест [6].
Респираторные вариации диаметров нижней полой вены или верхней полой вены (superior vena cava [SVC]) иногда интерпретируются, как отражающие реакцию преднагрузки, поскольку дыхательные колебания ЦВД усиливаются при состояниях с сохраненной реакцией преднагрузки, что и объясняет вариации в диаметре. Эти индикаторы лишь косвенно отражают наклон Франка-Старлинга (the Frank–Starling slope), что определяет их низкую прогностическую ценность [1]. Более того, на изменения диаметра нижней полой вены оказывает влияние внутрибрюшное давление [9], что, вероятно, объясняет низкую диагностическую способность измерения диаметра нижней полой вены по сравнению с оценкой склонности к коллабированию верхней полой вены [9]. С другой стороны, измерение последнего параметра требует трансэзофагальной эхокардиографии, но и здесь диагностическая точность очень далека от идеала [1].
Наконец, несмотря на то, что во время нагрузки жидкостью или PLR-теста ЦВД намного чаще повышается у пациентов со сниженной реакцией преднагрузки, что отражает венозный застой, корреляции между между изменениями сердечного выброса и изменениями ЦВД остаются слабыми [10]. Следовательно, индуцированные нагрузкой жидкостью [11] или PLR-тестом [12] изменения ЦВД не могут использоваться для точной диагностики состояния реакции преднагрузки. Возрастание ЦВД во время нагрузки жидкостью можно использовать исключительно как индикатор безопасности [10], предполагая, что дальнейшее введение жидкости необходимо прекратить.
Другие эффекты тестирования на состояние реакции преднагрузки
Тестирование на состояние реакции преднагрузки предоставляет важную информацию в отношении и других патофизиологических характеристик состояния пациента. Негативные тесты показывают не только то, что болюс жидкости с большой вероятностью будет неэффективным, но и на возможное наличие венозного или легочного застоя [10]. Толерантность к жидкости и сохраненная реакция очень тесно связаны даже тогда, когда венозный или легочный застой сосуществуют вместе с сохраненной реакцией преднагрузки [13]. Во время эвакуации жидкости отсутствие реакции преднагрузки до начала удаления жидкости указывает, что снижение преднагрузки может хорошо переносится пациентом, что поддерживает безопасность ультрафильтрации или диуретиков [14]. И наоборот, когда реакция преднагрузки отсутствует, желудочки не могу переносить изменения нагрузки во время отлучения от механической вентиляции, что увеличивает риск развития отека легких, индуцированного самим отлучением от механической вентиляции [15].
Ограничения тестирования состояния реакции преднагрузки
Помимо недостатков и условий использования, специфических для каждого теста, очень важно понимание фундаментальных ограничений при прогнозировании состояния реакции преднагрузки. Эти тесты прогнозируют только лишь, действительно ли болюс жидкости может увеличить сердечный выброс, но это не относится к тканевой перфузии или оксигенации, поскольку макро- и микроциркуляторные ответы иногда диссоциированы. Это оправдывает тщательное измерение эффектов болюса жидкости после его введения для оценки эффективности или потенциально губительных эффектов.
Выводы
Ясное понимание того, каким образом болюс жидкости оказывает влияние на сердечный выброс, настоятельно необходимо для объяснения, почему эффекты болюса жидкости непоследовательны, а также почему отсутствие реакции на введение жидкости часто сопровождаются непереносимостью жидкости. Похожие физиологические принципы проясняют, каким образом положительные или губительные ответы на болюс жидкости могут быть предсказаны с помощью динамических индикаторов. Интеграция тестов прогнозирования реакции преднагрузки в последовательную стратегию во всех фазах шока позволит тщательно выверить инфузионную терапию с учетом эволюционирующей патофизиологии у пациентов с острой циркуляторной недостаточностью.
References
- Monnet X, Messina A, Greco M et al (2025) ESICM guidelines on circula- tory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med 51:1971–2012. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08137-z
- MekontsoDessap A, AlShamsi F, Belletti A, De Backer D, Delaney A, Moller MH, Gendreau S, Hernandez G, Machado FR, Mer M, Monge Garcia MI, Myatra SN, Peng Z, Perner A, Pinsky MR, Sharif S, Teboul JL, Vieillard-Baron A, Alhazzani W, European Society of Intensive Care Medicine (2025) Euro- pean Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2025 clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2-the volume of resuscitation fluids. Intensive Care Med 51:461–477
- Persichini R, Lai C, Teboul JL, Adda I, Guerin L, Monnet X (2022) Venous return and mean systemic filling pressure: physiology and clinical appli- cations. Crit Care 26:150
- Monnet X, Malbrain M, Pinsky MR (2023) The prediction of fluid respon- siveness. Intensive Care Med 49:83–86
- Kattan E, Ospina-Tascon GA, Teboul JL, Castro R, Cecconi M, Ferri G, Bakker J, Hernandez G, Investigators A-S (2020) Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation: secondary analy- sis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Crit Care 24:23
- Monnet X, De Backer D, Pinsky MR (2025) Using the ventilator to predict fluid responsiveness. Intensive Care Med 51:150–153
- Teboul JL, Monnet X, Chemla D, Michard F (2019) Arterial pulse pres- sure variation with mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 199:22–31
- Gavelli F, Shi R, Teboul JL, Azzolina D, Monnet X (2020) The end-expiratory occlusion test for detecting preload responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care 10:65
- Vignon P, Repesse X, Begot E, Leger J, Jacob C, Bouferrache K, Slama M, Prat G, Vieillard-Baron A (2017) Comparison of echocardiographic indices used to predict fluid responsiveness in ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 195:1022–1032
- Si X, Cao D, Shi R, Song W, Antolini R, Beuzelin M, Blandina A, Botta F, Davi F, Rumi GL, Fracazzini M, Lauritano M, Rosa R, Gomes RF, Lim SY, Chen R, Wu J, Guan X, Pham T, Lai C, Monnet X (2026) Fluid responsiveness and changes in venous congestion and lung water during volume expansion in critically ill patients: a multicentre observational study. Crit Care 30:35
- Chaves RCF, Barbas CSV, Queiroz VNF, SerpaNeto A, Deliberato RO, Pereira AJ, Timenetsky KT, Silva Junior JM, Takaoka F, de Backer D, Celi LA, Correa TD (2024) Assessment of fluid responsiveness using pulse pressure variation, stroke volume variation, plethysmographic variability index, central venous pressure, and inferior vena cava variation in patients undergoing mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 28:289
- Hamzaoui O, Gouezel C, Jozwiak M, Millereux M, Sztrymf B, Prat D, Jacobs F, Monnet X, Trouiller P, Teboul JL (2020) Increase in central venous pressure during passive leg raising cannot detect preload unresponsiveness. Crit Care Med 48:e684–e689
- Munoz F, Born P, Bruna M, Ulloa R, Gonzalez C, Philp V, Mondaca R, Blanco JP, Valenzuela ED, Retamal J, Miralles F, Wendel-Garcia PD, Ospina-Tascon GA, Castro R, Rola P, Bakker J, Hernandez G, Kattan E (2024) Coexistence of a fluid responsive state and venous congestion signals in critically ill patients: a multicenter observational proof-of-concept study. Crit Care 28:52
- Bitker L, Dupuis C, Pradat P, Deniel G, Klouche K, Mezidi M, Chauvelot L, Yonis H, Baboi L, Illinger J, Souweine B, Richard JC (2024) Fluid balance neutralization secured by hemodynamic monitoring versus protocolized standard of care in patients with acute circulatory failure requiring continuous renal replacement therapy: results of the GO NEUTRAL randomized controlled trial. Intensive Care Med 50:2061–2072
- Dres M, Teboul JL, Anguel N, Guerin L, Richard C, Monnet X (2015) Passive leg raising performed before a spontaneous breathing trial predicts weaning-induced cardiac dysfunction. Intensive Care Med 41:487–494
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08486-3
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
