Выбор внутривенного раствора у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга может оказать влияние на внутричерепное давление (intracranial pressure [ICP]). В post-hoc анализе пациентов с травматическим повреждением головного мозга ( traumatic brain injury [TBI]) из исследования SAFE (the large Saline versus Albumin Fluid Evaluation) интенсивная инфузионная терапия с использованием 4% альбумина показала ассоциацию с увеличением летальности [1] и более высокими значениями ICP [2] при тяжелом TBI по сравнению с 0.9% солевым раствором. Эти результаты были включены в клиническое руководство «the Brain Trauma Foundation (BTF)» и консенсусные рекомендации ESICM, где не рекомендуется использовать альбумин при тяжелом TBI. С другой стороны, 4% альбумин, что использовался в исследовании SAFE, относится к гипотоническим растворам (< 270 мОсм/л), а результаты последующего экспериментального изучения предположили, что повышение ICP в большей мере было связано с гипотоничностью раствора, чем с собственно альбумином, так как при использовании изотонического 4% раствора альбумина не наблюдалось повышения ICP [3]. В концепции Lund по менеджменту TBI было предложено использование гиперонкотических (20-25%) растворов альбумина, поскольку это может увеличить объем плазмы с меньшим объемом жидкостей, что потенциально может ограничить церебральный отек без ухудшения ICP [4].
Мы вознамерились по новой изучить эффекты 25% альбумина на ICP, используя для этого данные из базы данных MIMIC-IV (the Medical Information Mart for Intensive Care IV) версии 3.1 [5]. Мы выбрали пациентов возрастом 18 лет и старше, которым проводился инвазивный мониторинг ICP во время их нахождения в отделении интенсивной терапии (ОИТ), и которым, как минимум, вводилась одна доза 25% альбумина и не менее трех раз проводилось измерение ICP как в течение шести часов до введения первой дозы альбумина, так и в течение шести часов после введения первой дозы альбумина. Пред- и пост-инфузионные значения ICP, а также значения среднего артериального давления (МАР), были суммированы как медианы (межквартильный размах, IQR). Принимая во внимание небольшой размер выборки и ненормальное распределение ICP, были выполнены парные сравнения с использованием теста Wilcoxon. Пациенты a priori были стратифицированы на две подгруппы на основании исходного значения ICP: повышенное (> 15 ммHg) и нормальное (≤ 15 ммHg). Такая пороговая точка была выбрана, потому что она отражает верхний лимит нормального физиологического ICP для взрослых.
Восемнадцать пациентов отвечали критериям включения, все они вошли в финальный анализ. Наиболее частым диагнозом стало не-травматическое субарахноидальное кровотечение (SAH; n=8), далее следовали торакакальная или торако-абдоминальная диссекция аорты (n = 5). Другие состояния включили церебральный отек, токсическую/метаболическую энцефалопатию и TBI. Пять пациентов (27.8%) умерли во время нахождения в госпитале. Во всем двенадцатичасовом окне были доступными 220 достоверных измерений ICP (11-16 на пациента). Индивидуальные значения ICP составили 1-13 ммHg с общей медианой 9 ммHg [IQR 7–15]. На уровне когорты медиана значений ICP до и после введения альбумина составила 8 [IQR 7–17] ммHg и 10 [IQR 8–14] ммHg, соответственно (р=0.96). Медиана значений МАР у 16 пациентов увеличилась с 74.8 [71.8–82.8] (до введения альбумина) до 84.5 [74.1–93.2] ммHg после введения альбумина. Исходные значения ICP были выше 15 ммHg у пяти пациентов и ≤ 15 ммHg у тринадцати пациентов. У пациентов с увеличенным ICP медиана значений ICP снизилась с 24 [19.5–24.0] ммHg (за шесть часов до инфузии) до 17.5 [14.0–20.5] ммHg в пост-инфузионном периоде, что сопровождалось одновременным повышением МАР (медиана 76.8 [70.8–80.8] до 86.8 [79.2–88.8] ммHg). У пациентов с нормальными исходными значениями ICP медиана значений ICP умеренно возросла после альбумина (с 7.0 [5.5–8.0] до 8.0 [6.5–9.5] ммHg) с таким же умеренным возрастанием МАР (с 74.8 [71.0–92.5] до 83.0 [74.0–98.0] ммHg).
Полученные здесь результаты несут в себе несколько последствий. Во-первых, тренд к снижению ICP у пациентов с исходно высокими значениями ICP согласуется с теоретическими онкотическими эффектами гипертонических растворов, которые можно ожидать при более выраженной внутричерепной гипертензии по аналогии с давление-зависимой эффективностью таких осмотических препаратов как маннитол. Во-вторых, умеренное повышение МАР в обеих подгруппах предполагает, что 25% альбумин приводит к ожидаемому эффекту увеличения объема с улучшением системной гемодинамики, но без усугубления внутричерепной гипертензии. В-третьих, все эти наблюдения согласуются с раннее полученными экспериментальными данными, показывающими повышение ICP на фоне введения исключительно гипотонических, но не изотонических, растворов альбумина [3], а также с результатами исследования ALISAH, что показали безопасность и возможные нейропротективные эффекты гиперонкотического альбумина при субарахноидальном кровотечении [6].
С другой стороны, необходимо рассмотреть важные ограничения, прежде чем интерпретировать полученные данные. Во-первых, размер выборки небольшой, отражающий общее клиническое нежелание вводить гипертонический альбумин пациентам с повреждениями головного мозга, что согласуется с современными рекомендациями, но это ограничивает статистическую мощностью для выявления различий. Во-вторых, показания для введения альбумина и использование других вмешательств, направленных на снижение ICP, не отражаются в базе данных MIMIC, следовательно наблюдаемые изменения значений ICP могут не быть причинно связанными с введением альбумина. В-третьих, гетерогенность диагнозов, включая аортальную патологию, при которой изменения ICP могут быть неточными, может оказать влияние на интерпретацию. Показания для мониторинга ICP и используемые устройства также последовательно не записывались. Наконец, наше стратификационное пороговое значение в 15 ммHg более консервативно, чем пороговое значение BTF в 22 ммHg, когда пациенты со значениями ICP в диапазоне от 15 до 22 ммHg могли не получать активно снижающую ICP терапию на время введения альбумина, что еще больше осложняет интерпретацию. Несмотря на эти ограничения, наш эксплораторный анализ реальных данных ОИТ предполагает, что 25% альбумин не ухудшает внутричерепную гипертензию и может быть ассоциирован с улучшением гемодинамического статуса. Эти результаты обогащают растущую доказательную базу, ставящую под сомнение экстраполяцию данных исследования SAFE-TBI, полученных при использовании гипотонических растворов альбумина, на гипертонические растворы альбумина и подчёркивают необходимость в большом проспективном изучении 25% альбумина в более гомогенной нейрореанимационной популяции.
References
- SAFE Study Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group; Australian Red Cross Blood Service; George Institute for International Health, Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, Kai Lo S, Vallance S. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med. 2007;357(9):874–84.
- Cooper DJ, Myburgh J, Heritier S, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Murray L, Vallance S, SAFE-TBI Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Albumin resuscitation for traumatic brain injury: is intracranial hypertension the cause of increased mortality? J Neurotrauma. 2013;30:512–8.
- Iguchi N, Kosaka J, Bertolini J, May C, Lankadeva Y, Bellomo R. Differential effects of isotonic and hypotonic 4% albumin solution on intracranial pressure and renal perfusion and function. Crit Care Resusc 2018;20(1):48–53.
Wiedermann CJ. Use of hyperoncotic human albumin solution in severe traumatic brain injury revisited—a narrative review and meta-analysis. J Clin Med. 2022;11:2662. - Johnson AEW, Bulgarelli L, Shen L, Gayles A, Shammout A, Horng S, et al. MIMIC-IV, a freely accessible electronic health record dataset. Sci Data. 2023;10:1.
- Suarez JI, Martin RH, Calvillo E, Dillon C, Bershad EM, MacDonald RL, et al. The albumin in subarachnoid hemorrhage (ALISAH) multicenter pilot clinical trial: Safety and neurologic outcomes. Stroke. 2012;43:683–90.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
