Уважаемый редактор,
Мы выражает благодарность Gasca-Aldama and colleagues за их всеобъемлющие комментарии в отношении нашего исследования, где изучению подверглось минимально инвазивное экстракорпоральное удаление углекислого газа (minimally invasive extracorporeal carbon dioxide removal [miECCO2R]) с использованием продолженной почечно-заместительной терапии (continuous renal replacement therapy [CRRT]) [1]. Мы высоко оцениваем их обсуждение нескольких ключевых аспектов ECCO2R, включая экстракорпоральную скорость кровотока, помповую технологию, стратегию антикоагуляции и дизайны будущих исследований. Мы согласны с тем, что ценность такого подхода может быть установлена только в многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях адекватной мощности. В последующих исследованиях необходимо будет оценивать не только свободные от вентилятора дни, но и более широкий спектр пациент-ориентированных результатов, к примеру свободные дни от не-респираторного органного повреждения (non-respiratory organ failure-free days) [2].
Пациенты с гиперкапнической дыхательной недостаточностью могут получить пользу от miECCO2R двумя путями: первый,— путем снижения интенсивности искусственной вентиляции; второй,— путем достижения нормокапнии. Все это имеет решающее значение, так как и избыточные настройки вентилятора, и высокие уровни РаСО2 несут в себе независимую ассоциацию с неблагоприятными исходами в этой популяции пациентов [3]. В ответ на высказанное авторами беспокойство в отношении того, что низко-поточные системы не могут обеспечить адекватное удаление СО2, мы наблюдали клинически важное снижение РаСО2, нормализацию рН и значимое снижение движущего давления даже несмотря на очень низкую скорость кровотока, что находилась в пределах 100-400 мл/мин. Возможные объяснения этому кроются в большой площади поверхности газообменника, в самой природе непрерывной процедуры и в комбинированном подходе, — CRRT-miECCO2R, при котором экстракорпоральное удаление СО2 сопровождается постоянным менеджментом кислотно-щелочного гомеостаза. Более того, региональная цитратная антикоагуляция (РЦА) может вносить определенный положительный вклад в стабильную производительность внешнего контура и длительность лечения. При таком продолжительном лечении мы избегаем мгновенного удаления СО2, заменяя его постепенным последовательным удалением, что позволяет также постепенно снижать интенсивность искусственной вентиляции. Вопрос, действительно ли высокая скорость удаления СО2 может транслироваться в улучшение клинических исходов, требует тщательного изучения. Фактически, быстрая коррекция гиперкапнии может приводить к церебральной вазоконстрикции и ишемии, увеличивая риск неврологических осложнений, как то судороги, ишемический инсульт и внутричерепное кровотечение [4]. Все эти осложнения могут вносить вклад в неблагоприятные исходы, что наблюдались в более ранних исследованиях ECCO2R, хотя внутричерепное кровотечение является многофакторным и может быть связано с терапевтической антикоагуляцией и центрифуга-ассоциированным гемолизом [5].
Беспокойство авторов в отношении того, что длительное использование перистальтической помпы может увеличивать механическую травму крови, то здесь надо принять во внимание многолетний опыт применения перистальтической помпы в экстракорпоральной терапии, как то интермиттирующий гемодиализ и продолженная почечно-заместительная терапия. К тому же данная технология рутинно применяется в продолженной экстракорпоральной терапии, когда прерывания процедуры на несколько дней очень распространены. В клинической практике осложнения во время почечно-заместительной терапии более часто связаны с сосудистым доступом, антикоагуляцией и уходом за внешним контуром, а не с самой помповой технологией. В нашем исследовании клинически значимый гемолиз или клинически значимое кровотечение не наблюдались.
Важно, многие современные платформы CRRT включают в себе предустановленные операционные ограничения, разработанные для поддержания целостности внешнего контура в течение длительного времени его использования. В системе, что использовалась нами, это заключалось в максимальной продолжительности работы фильтра 72 часа и в максимальном объеме обрабатываемой крови 1250 мл. Эти меры предосторожности предназначены для сохранения механической целостности сегмента трубки, что подвергается постоянному сжатию, и для ограничения механического давления на компоненты крови во время длительного использования. Как только будет достигнута одна из пороговых точек, система потребует безотлагательной замены внешнего контура. Поскольку скорость кровотока при CRRT-miECCO2 в среднем составляет 200 мл/мин, 72-часовое ограничение работы фильтра достигается до достижения ограничений по объему обрабатываемой крови.
В отличие от этого, более высокая скорость кровотока, что применяется при автономной технологии miECCO2R, приводит к ограничению обработанного объема крови в 1250 мл к 52 часу, что требует более ранней замены внешнего контура [6]. Действительно ли применение более высокой скорости кровотока приводит к улучшению пациент-ориентированных исходов или обладает различающимися профилями безопасности по сравнению с платформами на базе CRRT, еще предстоит выяснить.
За пределами удаления СО2, CRRT платформы предлагают дополнительные возможности, что может становится все более актуальным по мере развития экстракорпоральной поддержки. Интеграция менеджмента температуры, к примеру, может помочь в предотвращении потери тепла, ассоциированного с экстракорпоральной циркуляцией, которая может стать серьезной проблемой при использовании автономной miECCO2R с высокими потоками газообмена. Все эти характеристики показывают более широкую концепцию интегральной мультиорганной поддержки и предполагают, что последующие экстракорпоральные платформы должны развиваться не только в сторону их способностей в удалении СО2, но и в сторону безопасной поддержки множества физиологических функций одновременно.
В отношении сосудистого доступа, то более высокая скорость кровотока, что использовалась в нашем исследовании, достигалась за счет применения двух-ходовых венозных катетеров диаметром 13.5Fr. Несмотря на то, что эти катетеры несколько больше, чем катетеры, применяемые при стандартной CRRT, такие размеры используются в рутинной практике интенсивной терапии, оставаясь много меньше, чем катетеры, что требуются для высоко-поточных технологий ECCO2R или для ЭКМО-систем (обычно ~ 20–30 Fr). Следовательно, клинически значимое увеличение экстракорпорального кровотока может быть достигнуто при сохранении минимально инвазивной природы предложенного нами подхода.
В отношении беспокойства авторов, что РЦА становится проблемой при более высоких скоростях потока, то мы здесь мы согласны, поскольку доступные протоколы CRRT с РЦА имеют ограничения в отношении скоростей кровотока в контуре, превышающих 200 мл/мин. С другой стороны, РЦА остается предпочтительной стратегией антикоагуляции при CRRT, поскольку продлевает время жизни внешнего контура, снижая при этом осложнения в виде кровотечения [7]. Недавняя работа предположила, что РЦА при ECCO2R может применяться и при более высоких скоростях потока, но при более короткой продолжительности процедуры [8]. Следовательно, будущая технологическая разработка может включись в себя безопасное внедрение высоко-поточного miECCO2R, но с сохранением преимуществ, что предлагает региональная цитратная антикоагуляция. Такая разработка может включать в себя платформы экстракорпорального очищения крови с улучшенными протоколами антикоагуляции, более эффективным менеджментом кальция и с интегрированным в платформу контролем кислотно-щелочного гомеостаза [9]. И с этой точки зрения ключевым вопросом становится не то, насколько РЦА применима при более высоких скоростях потока, а каким образом стратегии антикоагуляции и экстракорпоральные платформы должны развиваться с сохранением их безопасности и эффективности.
Эволюция CRRT платформ за последние десятилетия прогрессивно расширяла их роль от изолированной поддержки почек до интегральных экстракорпоральных систем поддержки, способных к менеджменту баланса жидкости, электролитных расстройств, нарушений кислотно-щелочного баланса, к элиминации печеночных токсинов и, совсем недавно, к удалению СО2. В этом контексте CRRT-miECCO2R необходимо рассматривать как следующий шаг к интегральной мультиорганной поддержке, а не просто как другой подход к экстракорпоральному удалению СО2. С этой точки зрения будущие разработки следует оценивать в соответствии с их способностью безопасно интегрировать дополнительные функции поддержки органов, что, в конечном счете, улучшит пациент-ориентированные результаты.
References
- Gasca-Aldama JC, Marche Fernandez OA, Castrejon Sanchez JE. The evolution of ECCO2R: rethinking pump selection. Crit Care 2026, 30(1):289.
- Fanelli V, Cantaluppi V, Alessandri F, Costamagna A, Cappello P, Brazzi L, Pugliese F, Biancone L, Terragni P, Ranieri VM. Extracorporeal CO2 Removal May Improve Renal Function of Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Kidney Injury: An Open-Label, Interventional Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(5):687–90.
- Vadasz I, Cummins EP, Brotherton DH, Casalino-Matsuda SM, Dada LA, Green O, King DT, Kryvenko V, Shigemura M, Sporn PHS, et al. Sensing molecular carbon dioxide: a translational focus for respiratory disease. Physiol Rev. 2025;105(4):2657–91.
- Cavayas YA, Munshi L, Del Sorbo L, Fan E. The Early Change in PaCO2 after Extracorporeal Membrane Oxygenation Initiation Is Associated with Neurological Complications. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1525–35.
- Barbic B, Bianchi C, Madotto F, Sklar MC, Karagiannidis C, Fan E, Brochard L. The Failure of Extracorporeal Carbon Dioxide Removal May Be a Failure of Technology. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(7):884–7.
- Kryvenko V, Husain-Syed F, Schnell E, Oruqaj G, Morty RE, Herold S, Hecker M, Tello K, Seeger W, Vadasz I. Minimally invasive extracorporeal CO2 removal in hypercapnic respiratory failure: a prospective observational study. Crit Care 2026, 30(1):224.
- Zarbock A, Kullmar M, Kindgen-Milles D, Wempe C, Gerss J, Brandenburger T, Dimski T, Tyczynski B, Jahn M, Mulling N, et al. Effect of Regional Citrate Anticoagulation vs Systemic Heparin Anticoagulation During Continuous Kidney Replacement Therapy on Dialysis Filter Life Span and Mortality Among Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(16):1629–39.
- Colombo SM, Vivona L, Battistin M, Scaravilli V, Galli A, Anzanello C, Cipriani E, Gori F, Todaro S, Valsecchi C, et al. Citrate regional anticoagulation of 500 ml/min of extracorporeal blood flow: an experimental study. Intensive Care Med Exp. 2025;13(1):64.
- Allescher J, Rasch S, Wiessner JR, Perez Ruiz de Garibay A, Huberle C, Hesse F, Schulz D, Schmid RM, Huber W, Lahmer T. Extracorporeal carbon dioxide removal with the Advanced Organ Support system in critically ill COVID-19 patients. Artif Organs. 2021;45(12):1522–32.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
