Интенсивная терапия при неотложных гематологических состояниях (Intensive Care Med, июнь 2026)

Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов со злокачественными заболеваниями крови (hematological malignancies [HM]) за последние годы заметно увеличилась, благодаря достижениям в терапии и поддерживающем уходе [1]. В результате все больше пациентов поступает в отделения интенсивной терапии (ОИТ) с острыми осложнениями. Лечение критически больных пациентов со злокачественными заболеваниями крови все чаще проходит не только в крупных академических центрах, но и в стандартных госпиталях, что представляет собой глобальный вызов, подчеркивающий важность того, что практически все интенсивисты должны быть осведомлены о лечении неотложных гематологических состояний, поскольку терапия этих пациентов требует комплексного, координированного и мультипрофессионального подхода. В большинстве случаев начальная стабилизация должна происходить при первом контакте с ОИТ до перевода в специализированный центр. В этой работе авторы излагают основные принципы менеджмента в ОИТ и показывают специфические подходы в лечении этой уникальной популяции. 

Общий менеджмент 

В течение первого года после диагностики злокачественного новообразования крови почти 14% пациентам с НМ требуется перевод в ОИТ с частотой, что варьируется от 7% до 22% в зависимости от причинного заболевания. Общая летальность в ОИТ достигает 20% [2]. Несмотря на то, что наибольший риск перевода в ОИТ несет острая миелоидная лейкемия (ОМЛ), агрессивные не-Ходжинские лимфомы и множественная миелома насчитывают наибольшее абсолютное количество случаев за счет своего высокого распространения. Основной причиной поступления в ОИТ является острая дыхательная недостаточность (ОДН) (50%), далее следуют острое почечное повреждение (38%) и сепсис (30%) [2].

Несколько принципов общего менеджмента неотложных гематологических состояний могут спасти жизни. К ним относятся ранний перевод в ОИТ, этиологический диагноз, раннее лечение и консультация эксперта, что можно суммировать в виде мнемонического «Е4» (Рис. 1А). Своевременный перевод в ОИТ несет последовательную ассоциацию с улучшением клинических исходов [3], поскольку эти пациенты имеют склонность к быстрому ухудшению состояния. Угрожающие жизни состояния у пациентов с НМ могут возникать по множеству этиологических причин. На Рисунке 1В суммированы основные гематологические неотложные состояния. Несмотря на присущую этим состояниям гетерогенность, структурированный подход может обеспечить своевременную диагностику и лечение. Авторы сгруппировали эти неотложные состояния на пять категорий и предложили акроним «CAUSE», где каждая буква отвечает за клинически важный домен. «С» означает прогрессирование злокачественного заболевания, что может вызвать органную дисфункцию в связи с инфильтрацией, компрессией или обструкцией. «А» означает ассоциацию со злокачественным новообразованием, включая непрямые канцер-связанные осложнения, такие как паранеопластический синдром, аутоиммунные явления, эндотелиальную дисфункцию, цитокин-опосредованные синдромы, повышение вязкости крови и расстройства коагуляции (к примеру, тромбозы или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция). «U» — канцер-несвязанные осложнения, что возникают в связи с коморбидностью (к примеру, инфаркт миокарда или травма). «S» — сепсис или инфекции, что отражает высокую уязвимость этой иммуноскомпрометированхой популяции к инфекции, как для типичных, так и для оппортунистических патогенов. «Е» — эффект от терапии, включая токсичность от химиотерапии, иммунотерапии или радиотерапии, что может приводить к развитию органной дисфункции. 

Применение такого подхода может усилить клиническую аргументацию и способствовать более ранним вмешательствам с прямым влиянием на клинические исходы. Точный этиологический диагноз имеет очень важное значение, поскольку некоторые терапевтические стратегии являются очень специфичными для определенных состояний. Эти принципы хорошо проявили себя при ОДН, что можно расширить и до других клинических сценариев. Важно, при ОДН в 15% случаев этиология остается неизвестной, что ассоциировано с неблагоприятными исходами [4]. Предпочтительнее структурированный диагностический подход, а не изолированные тесты, когда интеграция клинической оценки с целевыми эффективными исследованиями позволяет наилучшим образом персонализировать уход. 

Осмотр у постели пациента необходимо начинать с медицинской истории, физикального исследования, базовых лабораторных тестов и лучевой диагностики. Предложен так называемый «DIRECT» подход, где «D» есть продолжительность симптомов, «I» — тип иммуносупрессии, «R» — радиографические паттерны, «E» — клинический опыт и «T» — компьютерная томография. 

При том, что этот подход был разработан для ОДН, стратегию можно адаптировать и для других сценариев, у примеру для сепсиса или острого почечного повреждения (ОПП) с минимальными корректировками. Интеграция хронологии симптомов, типа иммуносупрессии, радиологических и лабораторных паттернов может привести к лучшему ориентированию в целенаправленных исследованиях. 

Следуя структуре «CAUSE», канцер-связанные и ассоциированные осложнения (С и А), впрочем как и некоторые инфекционные осложнения (S), часто выявляются на этапе диагностики или во время рефрактерного/рецидивирующего заболевания, в то время как осложнения, связанные с лечением, и большинство инфекций (S и Е) типично проявляются после начала терапии. 

Важное значение имеет раннее и надлежащее лечение, охватывающее как поддерживающие, так и этиологические вмешательства. Поддерживающая терапия пациентов с НМ следует генеральным принципам терапии критических состояний, хотя фактических данных катастрофически мало в связи с частым исключением пациентов с НМ из крупных клинических исследований. Совсем немного исследований изучили оксигенацию и стратегии вентиляции у иммуноскопрометированных пациентов, большинство из которых страдали НМ. Результаты позволяют предположить, что, в то время как интубацию следует отложить настолько, насколько это возможно, но не должно быть слишком длительной задержки интубации, при этом отдельные стратегии (стандартная оксигенотерапия, высокопоточная носовая канюля или не-инвазивная вентиляция) не показали своих преимуществ по сравнению с другими, так что здесь требуется индивидуализированный подход. Менеджмент септического шока у пациентов с НМ должен следовать установленным клиническим рекомендациям для основной популяции [9].

Специфический менеджмент

Этиологический менеджмент (Рис. 1) охватывает два сценария. В некоторых случаях само по себе осложнение имеет специфическое лечение. К примеру, тяжелые инфекции, ассоциированные с НМ или с лечением НМ, требуют надлежащей антимикробной терапии. Оппортунистические инфекции возможны, следовательно необходимо учитывать все факторы риска с тщательной диагностикой [10]. Опосредованные иммунитетом осложнения и эндотелиальные синдромы, такие как аутоиммунная гемолитическая анемия и В-клеточные лимфомы, синдром высвобождения цитокинов, нейротоксический синдром, ассоциированный с клетками-эффекторами иммунитета у реципиентов химерного антигена рецептора Т-клеток, и имплант-синдром у пациентов с аутологичным трансплантатом часто отвечают на кортикостероиды и другие целевые вмешательства [11]. При некоторых состояниях, как то синдром гипервязкости при моноклональных гаммопатиях (к примеру, макроглобулинемия Вальденстрема) может принести пользу плазмаобмен [12]. 

При других состояниях может быть необходимым лечение причинного злокачественного заболевания, особенно при осложнениях, попадающих под категории С и А структуры CAUSE. Это приобретает особое значение, когда осложнение выявляется на момент диагностики НМ или при рецидиве/рефрактерности заболевания. Примерами здесь могут быть ОДН в связи с лейкемической инфильтрацией или лейкостаз при ОМЛ, а также обструкция дыхательных путей или синдром верхней полой вены по причине медиастинальной лимфомы. В этих случаях инициация экстренной химиотерапии в ОИТ может улучшить прогноз [13]. 

Другие соображения 

Мультидисциплинарное сотрудничество и консультация эксперта несут жизненно важное значение для критически больного пациента с НМ. Вовлечение гематолога, интенсивиста, клинического фармаколога и других специалистов улучшает клинические исходы [14]. Принимая во внимание вариабельность прогнозов при НМ и трудности с выявлением пациентов, которые с большей вероятностью получат пользу от лечения в ОИТ, проявились новые подходы, такие как ограниченные по времени испытания (time-limited trials). Но эти стратегии и предполагаемые цели лечения необходимо предварительно обсудить с пациентом или с его доверенными лицами/родственниками [15]. Следует обсудить также и потенциальное влияние перевода в ОИТ на продолжение лечения НМ после выписки из стационара, поскольку имеется строгая связь с долгосрочными исходами, в первую очередь слабость/хрупкость, у выживших в ОИТ [16].

Перспективы 

Распознавание и менеджмент гематологических неотложных состояний требует структурированной клинической аргументации и своевременного вмешательства. Множество вмешательств могут улучшить клинические исходы в этой популяции пациентов. Дальнейшие исследования, включая международные многоцентровые исследования, необходимы для понимания наилучших клинических практик и получения более строгих доказательств для ухода в такой сложной популяции, как пациенты с НМ.

       

References 

1. Azoulay E, Zafrani L, Nates J et al (2025) Advances in the critical care management for patients with hematological malignancies. Blood Rev. https:// doi. org/ 10. 1016/j. blre. 2025. 101306 
2. Ferreyro BL, Scales DC, Wunsch H et al (2021) Critical illness in patients with hematologic malignancy: a population-based cohort study. Intensive Care Med 47:1104–1114. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 021- 06502-2 
3. Hourmant Y, Kouatchet A, López R et al (2021) Impact of early ICU admis- sion for critically ill cancer patients: Post-hoc analysis of a prospective multicenter multinational dataset. J Crit Care 62:6–11. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jcrc. 2020. 10. 022 
4. Azoulay E, Pickkers P, Soares M et al (2017) Acute hypoxemic respira- tory failure in immunocompromised patients: the Efraim multinational prospective cohort study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4947-1 
5. Azoulay E, Maertens J, Lemiale V (2024) How I manage acute respiratory failure in patients with hematological malignancies. Blood 143:971–982. https:// doi. org/ 10. 1182/ blood. 20230 21414 
6. Coudroy R, Frat J-P, Ehrmann S et al (2022) High-flow nasal oxygen alone or alternating with non-invasive ventilation in critically ill immunocom- promised patients with acute respiratory failure: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 10:641–649. https:// doi. org/ 10. 1016/ S2213- 2600(22) 00096-0 
7. Azoulay E, Lemiale V, Mokart D et al (2018) Effect of High-Flow Nasal Oxy- gen vs Standard Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: The HIGH Randomized Clinical Trial. JAMA 320:2099–2107. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2018. 14282 
8. Azoulay E, Métais M, Lemiale V et al (2025) Outcomes in immunocom- promised patients with acute hypoxemic respiratory failure treated by high-flow nasal oxygen. Intensive Care Med 51:731–741. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07890-5 
9. Nates JL, Pène F, Darmon M et al (2024) Septic shock in the immunocom- promised cancer patient: a narrative review. Crit Care Lond Engl 28:285. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 024- 05073-0 
10. Friol A, Dumas G, Pène F et al (2025) A multivariable prediction model for invasive pulmonary aspergillosis in immunocompromised patients with acute respiratory failure (IPA-GRRR-OH score). Intensive Care Med 51:72–81. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07767-z 
11. Schroeder T, Martens T, Fransecky L et al (2024) Management of chimeric antigen receptor T (CAR-T) cell-associated toxicities. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07576-4 
12. Bauer PR, Ostermann M, Russell L et al (2022) Plasma exchange in the intensive care unit: a narrative review. Intensive Care Med 48:1382–1396. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06793-z 
13. Lafarge A, Chean D, Whiting L et al (2024) Management of hemato- logical patients requiring emergency chemotherapy in the intensive care unit. Intensive Care Med 50:849–860. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07454-z 
14. Soares M, Bozza FA, Azevedo LCP et al (2016) Effects of Organizational Characteristics on Outcomes and Resource Use in Patients With Cancer Admitted to Intensive Care Units. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 34:3315–3324. https:// doi. org/ 10. 1200/ JCO. 2016. 66. 9549 
15. Azoulay E, Schellongowski P, Darmon M et al (2017) The Intensive Care Medicine research agenda on critically ill oncology and hematology patients. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4884-z 
16. Munshi L, Dumas G, Rochwerg B et al (2024) Long-term survival and func- tional outcomes of critically ill patients with hematologic malignancies: a Canadian multicenter prospective study. Intensive Care Med 50:561–572. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07349-z

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08322-8