Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз с персистирующей гиперлактатемией: определенный фенотип. Письмо в редакцию (Critical Care, июнь 2026)

Уважаемый редактор, 

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (Hemophagocytic lymphohistiocytosis [HLH]) является угрожающим жизни гипервоспалительным синдромом, что часто в отделении интенсивной терапии маскируется под септический шок [1]. Гиперлактатемия у критически больных пациентов обычно объясняется тканевой гипоперфузией, но HLH сам по себе может вызвать тяжелый лактат-ацидоз через не-гипоксические, цитокин-опосредованные механизмы [2, 3]. При  этом клинические характеристики и прогноз у пациентов с HLH и персистирующей гиперлактатемией подробно не описаны. 

Мы провели систематический поиск в базах данных PubMed, Embase и Web of Science (до сентября 2025 года) в отношении HLH с персистирующей гиперлактатемией (лактат ≥ 2.5 ммоль/л, исключая лактат-ацидоз А типа). Мы также включили четыре случая, что наблюдались в нашем институте. Диагноз HLH подтверждался соответствием пяти и более критериям HLH-2004 или четким диагностическим заключением [4]. Данные извлекались двумя независимыми рецензентами.

Всего было выявлено 68 пациентов (медиана возраста 46 лет, 58.8% мужчины). Госпитальная летальность составила 61.3% (38/62). Наиболее частыми триггерами стали злокачественное новообразование (47.1%, преимущественно В-клеточная лимфома) и инфекция (51.5%, преимущественно вирус Эпштейна-Барра/цитомегаловирус). Необходимо отметить, у 44.1% пациентов изначально подозревался сепсис и все они получили антибиотики широкого спектра действия (подтверждается документально). Медиана пиковых значений лактата составила 16.36 ммоль/л.

Ключевой лабораторной находкой стало выраженное увеличение ферритина: среди пациентов с доступными данными медиана ферритина составила 14,805 мкг/л (IQR 6,579–45,335), при этом у 60 пациентов с документально подтвержденными уровнями ферритина его значения составили ≥ 500 мкг/л. Пиковые уровни лактата существенно не различались между выжившими и не-выжившими (13.97 ± 6.62 vs. 18.07 ± 8.10 mmol/L, p = 0.492), но при этом быстрое снижение лактата в течение 72 часов после начала лечения показало строгую ассоциацию с выживаемостью. Среди пациентов с документально подтвержденными трендами лактата быстрое его снижение наблюдалось у 11 выживших (100%), но только у 5 из 18 не-выживших (27.8%). К тому же время после появления симптомов до диагноза было в три раза больше у не-выживших (21.0 vs. 7.0 days, p = 0.019), а перевод в ОИТ наблюдался чаще у не-выживших (97.4% vs. 79.2%, p = 0.028). 

Приведенные нами результаты показывают определенный HLH фенотип с высокой летальностью, основными характеристиками которого являются гиперлактатемия (медиана пика 16 ммоль/л) и частая ошибочная диагностика сепсиса (44.1%). Гиперферритинемия является характерным признаком HLH [5]. Наиболее ценным клиническим наблюдением стало то, что именно раннее снижение лактата (в течение 72 часов) является строгим клиническим индикатором для этого фенотипа, а не абсолютный пиковый уровень лактата. Все это имеет важные клинические последствия, когда у пациентов с подозрением на HLH или с подтвержденным HLH, отсутствие снижения лактата прогнозирует неблагоприятные исходы и требует повторной тщательной оценки адекватности проводимой терапии и рассмотрения более агрессивного ее проведения. Необходимо отметить, быстрое снижение лактата не гарантирует выживаемости, поскольку 5 из 18 не-выживших также показали снижение лактата, что указывает на другие факторы, как то необратимое органное повреждение или прогрессирование основного заболевания, вносящие вклад в летальность. Задержка диагностики HLH показала себя в качестве основного драйвера недостаточности лечения. 

К ограничениям относятся ретроспективный дизайн, потенциальная предвзятость при селекции и наличие неполных данных. Различия в режимах лечения препятствуют сравнению специфических методов лечения. 

В заключение, — HLH с тяжелой гиперлактатемией представляет собой фенотип высоко риска, что часто своевременно не диагностируется. Мониторинг динамики лактата, особенно раннего, в течение 72 часов, и его снижения может предоставить полезную прогностическую информацию. Клиницистам, сталкивающимся с пациентами, у которых имеется персистирующая гиперлактатемия при наличии других характеристик HLH (экстремальная гиперферритинемия или цитопения) следует помнить и рассматривать описанный выше фенотип. 

References

1. Buyse S, Teixeira L, Galicier L, et al. Critical care management of patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis. Intensive Care Med. 2010;36(10):1695–702. https://doi.org/10.1007/s00134-010-1936-z.
2. Rajah FT, Al Saleh ASS, Bin Salih SA. Type B lactic acidosis in adults with hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood. 2019;134(Suppl 1):4879. https://doi.org/10.1182/blood-2019-121432.
3. Frapard T, Darmon M, Fadlallah J, Mariotte E, Valade S. Acute circulatory failure in critically ill patients with hemophagocytic syndrome. J Crit Care. 2022;70:154064. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2022.154064.
4. Henter JI, Horne A, Aricó M, et al. HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(2):124–31. https://doi.org/10.1002/pbc.21039.
5. Henter JI. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. N Engl J Med. 2025;392(6):584–98. https://doi.org/10.1056/NEJMra2314005.

Источник: https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-026-06096-5?utm_source=bmc_etoc&utm_medium=email&utm_campaign=CONR_13054_AWA1_GL_DTEC_054CI_TOC-260522