Нутриционная поддержка в ОИТ: современные фактические данные и эволюция стандартов (Intensive Care Med, июнь 2026)

Введение 

Нутриционная поддержка относится к важному элементу лечения критически больных пациентов и направлена на поддержание метаболического гомеостаза, сохранение тощей массы тела и обеспечение восстановления, особенно у пациентов, которым требуется проведение механической вентиляции или которым требуется более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Во время острой фазы критического заболевания стрессовый ответ метаболизма характеризуется анаболической резистенцией и повышением гликолиза и протеолиза, что приводит к быстрой потере скелетной мускулатуры [1]. Появляющиеся сегодня фактические данные предполагают, что высокая доставка экзогенных нутриентов во время острой фазы может быть губительной из-за рисков чрезмерного питания (overfeeding), развития синдрома возобновленного питания (refeeding syndrome) и супрессии адаптивных клеточных процессов, таких как аутофагия. Несколько рандомизированных исследований поставили под сомнение пользу от раннего полного питания, а в отдельных условиях низкое потребление энергии и белка показало ассоциации с улучшением восстановления, разрешением органной дисфункции и снижением осложнений [2-8]. После острой фазы критическое заболевание эволюционирует с разрешением органной дисфункции, при этом метаболизм постепенно сдвигается в сторону анаболического состояния, поддерживая тем самым восстановление тканей и функциональное восстановление. Во время фазы восстановления неадекватное питание может вносить вклад в персистирующую потерю скелетной мускулатуры с пролонгированием слабости, что оказывает неблагоприятное влияние на долгосрочные исходы. С другой стороны, убедительных фактических данных, определяющих оптимальные цели макронутриентов, на сегодня недостаточно. Несмотря на недавние высококачественные исследования, рекомендации международных клинических руководств, включая рекомендации Европейского сообщества по энтеральному и парентеральному питанию (ESPEN) и Американского сообщества по энтеральному и парентеральному питанию (ASPEN), остаются противоречивыми, а результаты недавних исследований еще не полностью интегрированы в обновленные клинические руководства, оставляя клиницистов в смятении, как наилучшим образом обеспечить питание наших пациентов во время всех фаз критического заболевания [9, 10].   

Мы выполнили целевой нарративный обзор крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), мета-анализов и международных клинических руководств, опубликованных за последнее десятилетие, уделяя особое внимание фактическим данным, информирующим о временных рамках питания и режимах дозирования доставки макронутриентов во время двух фаз, — острой фазы и фазы восстановления, —  критического заболевания с намерением предоставить прагматичные, фаза-адаптированные ориентиры для клиницистов, непосредственно осуществляющих лечение критически больных пациентов. 

Что мы делаем во время острой фазы? 

Путь введения и временные рамки 

Фактические данные высокого качества показывают не различающиеся летальность и инфекционные исходы как для раннего энтерального, так и для парентерального питания у критически больных взрослых пациентов [11, 12]. Тем не менее, когда это осуществимо, следует предпочесть энтеральный путь, поскольку его потенциальная роль в поддержании целостности слизистой желудочно-кишечного тракта и в модуляции иммунного ответа сочетается с низкой стоимостью и практическим удобством [13]. Международные опросы и крупные прагматичные исследования доставки калорий и белка в ОИТ показывают, что обычной практикой стала инициация энтерального питания в течение 24-48 часов после поступления в ОИТ [2-7, 12, 13]. Соответственно, клинические руководства консенсусно рекомендуют начинать энтеральное питание в этих временных рамках [9, 10, 14]. С другой стороны, попытки достижения нутриционных целей путем энтерального питания может увеличить желудочно-кишечную непереносимость с ассоциированным вредом, в то время как РКИ уже показали отсутствие вреда и небольшое количество желудочно-кишечных осложнений при парентеральном питании во время острой фазы [11, 12, 15]. Здесь важно, что хорошо разработанных исследований, сравнивающих раннее (в течение 24-48 часов после поступления в ОИТ) и отложенное питание (после 48 часов от поступления в ОИТ), независимо от дозы макронутриентов и/или пути введения, на сегодня нет. Следовательно, большинство рекомендаций больше полагаются на непрямые доказательства и прагматичные соображения, чем на фаза-специфичные исследования.

Доставка энергии

Непрямая калориметрия рассматривается как основной метод оценки расхода энергии. С другой стороны, рандомизированные исследования показывают непоследовательное улучшение клинических исходов, когда во время острой фазы целевые калории определяются с помощью непрямой калориметрии, к тому же этот метод не везде доступен [16]. Мета-анализы также показывают конфликтующие результаты [17, 18]. Как бы то ни было, когда это доступно, непрямая калориметрия может помочь в предотвращении избыточного питания, когда выявляется, что режим дозирования не соответсвует эндогенной продукции энергии. При отсутствии измерений расхода энергии клиническое руководство ESPEN рекомендует вводить около 70% калорий от расчетной потребности во время первых дней критического заболевания с учетом эндогенных и не-питательных калорий (к примеру, пропофол, цитратная антикоагуляция) [9]. При отсутствии явно превосходящей предиктивной формулы, потребность в энергии часто насчитывается с помощью простой формулы с учетом массы тела (ккал/кг/день). Оптимальная метрика  массы тела для расчета целевых калорий (актуальная, идеальная или скорректированная) остается неопределенной и варьируется между исследованиями [1, 2, 15]. Также   руководство ESPEN рекомендует отложить применение парентерального питания на 3-7 дней у пациентов с непереносимостью энтерального питания, основанием чему результаты РКИ EPaNIC [3]. Аналогичным образом исследование TARGET не показало снижения летальности (survival benefit) от дополнительной доставки энергии при назначении энтерального питания с высокой энергетической ценностью у механически вентилируемых взрослых пациентов [5]. Клиническое руководство ASPEN содержит слабую рекомендацию по более широкому диапазону калорий (12-25 ккал/кг/день) с мета-анализом рандомизированных исследований, что не смог показать снижения летальности при повышении доставки калорий [10]. Основываясь на данных, полученных в РКИ EDEN, EPaNIC и NUTRIREA-3, недавнее французское клиническое руководство предложило низкую доставку энергии (6-8 ккал/кг/день, скорректированный ИМТ) в течение первой недели пребывания в ОИТ у пациентов, получающих механическую вентиляцию с дальнейшим повышением до 20-30 ккал/кг/день [14]. У пациентов с гипофосфатемией (< 0.65 ммоль/л) ограничение потребления калорий до 480 ккал/кг/день во время первых двух дней показало ассоциацию с улучшением 60-дневной выживаемости, что лишний раз подчёркивает важность мониторинга за электролитным балансом и предотвращение избыточного питания [19].

Доставка белка 

Режим дозирования белка во время острой фазы остается противоречивым. Несмотря на рекомендации клинических руководств по потреблению белка до 2 г/кг/день, актуальная доставка в клинической практике часто менее 1 г/кг/день [10, 13]. В трех недавних крупных многоцентровых исследованиях повышение доставки белка (0.9-1.9 г/кг/день, актуальная масса тела) не привело к улучшению выживаемости по сравнению со стандартным лечением (0.5-1.2 г/кг/день), но ухудшило 6-месячное качество жизни и несло в себе потенциальный вред для пациентов с острым почечным повреждением [6-8]. Необходимо отметить, что назначение низкой дозы белка (0.2-0.4 г/кг/день) в сочетании с гипокалорийной целью (6 ккал/кг/день) у пациентов с тяжелым критическим заболеванием, требующем инвазивной механической вентиляции легких и вазопрессорной поддержки, показало улучшение восстановления (более короткое время пребывания в ОИТ или снижение продолжительности ИВЛ) и много меньшее количество желудочно-кишечных осложнений с меньшей частотой развития печёночной недостаточности [15]. Исходя из вышеизложенного, преднамеренное низкобелковое и низкокалорийное питание во время острой фазы, или трофическое питание, уже рекомендовано для пациентов на механической вентиляции в недавнем французском клиническом руководстве и может рассматриваться у пациентов с нестабильной гемодинамикой, у которых остается значительная неопределенность в отношении оптимальной стратегии питания [14]. К потенциальным механизмам вреда от доставки большого количества белка относятся супрессия аутофагии, нарушения утилизации экзогенных аминокислот при тяжелом катаболизме и увеличение уреогенеза [1]. Следовательно, от введения высоких доз белка необходимо воздерживаться, особенно у пациентов с острым почечным повреждением. 

Практический подход

В общем и целом, имеющиеся на сегодня фактические данные поддерживают острожную и фаза-адаптированную стратегию во время острой фазы. Необходимо воздерживаться от чрезмерного питания, к примеру > 20 ккал/кг/день и > 1.2 г белка/кг/день, особенно у пациентов с острым почечным повреждением. Низкие цели для белка и энергии необходимо рассматривать у пациентов с тяжелым течением критического заболевания, требующего проведения инвазивной механической вентиляции. Тщательный мониторинг клинических и лабораторных маркеров необходим для своевременной корректировки нутриционной терапии. Особое внимание необходимо уделить толерантности желудочно-кишечного тракта, гликемическому контролю, функции печени и балансу электролитов, не забывая об уровне фосфатов, что все вместе может предотвратить развитие синдрома избыточного питания. 

Что делать в фазе восстановления?

Временные рамки перехода от преобладающего катаболизма к прогрессированию анаболизма существенно варьируется от пациента к пациенту и несут зависимость от следующих факторов: предшествующий критическому заболевания статус здоровья, этиология и тяжесть течения критического заболевания и разрешение органной дисфункции. Достоверных маркеров, с помощью которых можно выявить такой переход, не сегодня нет. В недавних рандомизированных исследованиях такие клинические индикаторы, как освобождение от органной поддержки, были использованы для прагматичного определения фазы восстановления, когда острая фаза, в среднем, ограничена первой неделей заболевания [2-4, 15]. Стабильное улучшение и разрешение воспаления приводит к росту нутриционных потребностей, при этом толерантность к питанию улучшается. Энтеральный путь питания и здесь остается предпочтительным, когда это осуществимо. 

Высококачественных данных, конкретно указывающих на оптимальные цели макронутриентов во время фазы восстановления, удручающе мало. Рандомизированные исследования, охватывающие острую и восстановительную фазу, показали, что увеличение доставки энергии и белка во все время пребывания в ОИТ не несли в себе ассоциаций с улучшением клинических исходов [5-8]. Аналогичным образом рандомизированные исследования не показали последовательного улучшения клинических исходов, когда целевые калории определялись с помощью непрямой калориметрии во все время пребывания в ОИТ [16]. С другой стороны, эти результаты не означают, что постоянное низкое потребление питания во время фазы восстановления является целесообразным, при этом непрямая калориметрия может играть роль в индивидуализации назначения энергии в фазе восстановления. Продолжающееся неадекватное кормление может усугубить недостаток питания и потерю скелетной мускулатуры, что вносит существенный вклад в задержку восстановления и приводит к неблагоприятному развитию событий в ранней и долгосрочной перспективе, включая сюда более длительное пребывание в ОИТ и в госпитале, нарушения физических функций, снижение качества жизни и более длительное время до возвращения к работе. Обсервационные данные предполагают, что потребление калорий и белка во время фазы восстановления значительно ниже рекомендуемых [20]. Множество факторов играют значительную роль в неэффективном для восстановления питании, включая непереносимость желудочно-кишечного тракта, перерывы в питании, связанные с необходимостью проведения процедур и/или транспортировки, переходные этапы в виде экстубации или перевода из ОИТ, сессии мобилизации и расстройства глотания. Такие перерывы особенно распространены именно тогда, когда возрастают нутриционные потребности. Такая сложная клиническая окружающая среда требует структурированных протоколов и мультидисциплинарного подхода с вовлечением интенсивистов, медицинских сестер, диетологов и реабилитационной команды. Было показано, что индивидуализированные стратегии питания увеличивают доставку энергии и белка, хотя последовательного улучшения пациент-ориентированных исходов показано не было [21]. У не критически больных госпитализированных пациентов с высоким риском исследование EFFORT показало снижение 30-дневной летальности, когда применялась индивидуализированная нутриционная поддержка согласно протоколу после консультации диетолога по сравнению со стандартным уходом, что поддерживает концепцию целенаправленных стратегий питания [22]. 

Практический подход 

Потребление энергии (20-30 ккал/кг/день) и белка (1.0-1.3 г/кг/день) необходимо обеспечивать энтеральным путем всегда, когда это осуществимо с последующим переходом к оральному питанию после экстубации. Тщательный мониторинг питания, его переносимости и функции глотания являются необходимыми условиями для предотвращения недостаточного питания. Рекомендуется протокол-ориентированная, индивидуализированная нутриционная поддержка в мультидисциплинарной структуре. 

Будущие исследования для разрешения пробелов в знаниях

Остается важная неопределенность в отношении нескольких рутинных аспектов нутриционной поддержки у критически больных пациентов, а именно оптимальные временные рамки инициации питания, надлежащие цели доставки макронутриентов во всех фазах заболевания, особенно в фазу восстановления, и стратегии достижения целей питания. Необходимы дальнейшие исследования для лучшего понимания нутриционных потребностей в специфических популяциях пациентов, для выявления достоверных биомаркеров метаболических потребностей и для изучения влияния питания в ОИТ и после ОИТ на долгосрочные функциональные исходы. Большинство рекомендаций, содержащихся в современных клинических руководствах, остаются слабыми и часто основаны на экспертном мнении. 

Резюме 

Во время острой фазы критического заболевания внимательный и индивидуализированный подход с обязательным предотвращением избыточного питания, рассмотрение низкокалорийное и низкобелкового питания, особенно у пациентов, которым требуется органная поддержка, и тщательный мониторинг переносимости и метаболического ответа представляет собой современную наилучшую клиническую практику. Во время фазы восстановления всеобъемлющие и индивидуализированные стратегии питания необходимо применять в рамках мультидисциплинарного подхода. Целью является обретение уверенности в том, что пациент получает адекватное питание, которое поддерживает восстановление скелетной мускулатуры, функциональное восстановление и приводит к лучшим долгосрочным исходам, при этом памятуя о том, что данные из высококачественных фаза-специфических исследований очень ограничены.     

References 

1. Reignier J, Rice TW, Arabi YM, Casaer M (2025) Nutritional support in the ICU. BMJ 388:e077979. https:// doi. org/ 10. 1136/ bmj- 2023- 077979 
2. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH et al (2015) Permissive underfeeding or standard enteral feeding in critically ill adults. N Engl J Med 372:2398– 2408. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1502 826 
3. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G et al (2011) Early versus late paren- teral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 365:506–517. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1102 662 
4. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT et al (2012) Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA 307:795–803. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2012. 137 
5. Target Investigators for the ACTG, Chapman M, Peake SL et al (2018) Energy-dense versus routine enteral nutrition in the critically ill. N Engl J Med 379:1823–1834. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1811 687 
6. Summers MJ, Chapple LS, Karahalios A et al (2025) Augmented enteral protein during critical illness: the TARGET protein randomized clinical trial. JAMA 334:319–328. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2025. 9110 
7. Heyland DK, Patel J, Compher C et al (2023) The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial. Lancet Lond Engl. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(22) 02469-2 
8. Bels JLM, Thiessen S, Van Gassel RJJ et al (2024) Effect of high versus standard protein provision on functional recovery in people with critical illness (PRECISe): an investigator-initiated, double-blinded, multicentre, parallel-group, randomised controlled trial in Belgium and the Neth- erlands. Lancet 404:659–669. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(24) 01304-7 
9. Singer P, Blaser AR, Berger MM et al (2023) ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 42:1671–1689. https:// doi. org/ 10. 1016/j. clnu. 2023. 07. 011 
10. Compher C, Bingham AL, McCall M et al (2022) Guidelines for the provi- sion of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. J Parenter Enter Nutr 46:12–41. https:// doi. org/ 10. 1002/ jpen. 2267
11. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA et al (2014) Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N Engl J Med 371:1673–1684. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1409 860 
12. Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L et al (2018) Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 391:133–143. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(17) 32146-3 
13. Ridley EJ, Peake SL, Jarvis M et al (2018) Nutrition therapy in Australia and New Zealand Intensive Care Units: an International Comparison Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 42:1349–1357. https:// doi. org/ 10. 1002/ jpen. 1163 
14. Reignier J, Gaillard-Le Roux B, Dequin PF et al (2025) Expert consensus- based clinical practice guidelines for nutritional support in the intensive care unit: the French Intensive Care Society (SRLF) and the French-Speak- ing Group of Pediatric Emergency Physicians and Intensivists (GFRUP). Ann Intensive Care 15:99. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13613- 025- 01509-0 
15. Reignier J, Plantefeve G, Mira J-P et al (2023) Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, con- trolled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3). Lancet Respir Med. https:// doi. org/ 10. 1016/ S2213- 2600(23) 00092-9 
16. Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J et al (2017) Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: the single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Med 43:1637–1647. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4880-3 
17. Tatucu-Babet OA, Fetterplace K, Lambell K et al (2020) Is energy delivery guided by indirect calorimetry associated with improved clinical out- comes in critically ill patients? A systematic review and meta-analysis. Nutr Metab Insights 13:1178638820903295. https:// doi. org/ 10. 1177/ 11786 38820 903295 
18. Duan J-Y, Zheng W-H, Zhou H et al (2021) Energy delivery guided by indirect calorimetry in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Lond Engl 25:88. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 021- 03508-6 
19. Doig GS, Simpson F, Heighes PT et al (2015) Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single- blind controlled trial. Lancet Respir Med 3:943–952. https:// doi. org/ 10. 1016/ S2213- 2600(15) 00418-X 
20. Ridley EJ, Parke RL, Davies AR et al (2019) What happens to nutrition intake in the post-intensive care unit hospitalization period? An observa- tional cohort study in critically ill adults. J Parenter Enter Nutr 43:88–95. https:// doi. org/ 10. 1002/ jpen. 1196 
21. Ridley EJ, Bailey M, Chapman MJ et al (2025) The impact of a tailored nutrition intervention delivered for the duration of hospitalisation on daily energy delivery for patients with critical illness (INTENT): a phase II randomised controlled trial. Crit Care 29:8. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 024- 05189-3 
22. Schuetz P, Fehr R, Baechli V et al (2019) Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet.

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08474-7