Острые гемодинамические тесты для определения состояния сопряжения макро-к-микроциркуляции во время интенсивной терапии септического шока. Письмо в редакцию (Critical Care, май 2026)

Posted on by admin

Уважаемый редактор, 

Мы с большим интересом прочитали недавно опубликованное исследование Morin et al., в котором авторы оценили влияние маневра пассивного поднятия нижних конечностей (passive leg raising [PLR]) на кровоток в коже (skin blood flow [SBF]) у пациентов с сепсис-ассоциированной острой циркуляторной дисфункцией [1]. Основным открытием стало то, что PLR-индуцированные измерения в SBF предсказывали реакцию периферической микроциркуляции на последующий болюс жидкости. Аналогичные результаты были ранее получены в работе Jacquet-Lagreze et al., когда проводилось тестирование ответа времени ре-заполнения капилляров (capillary refill time [CRT]) на PLR в разнородной когорте критически больных пациентов [2]. В обоих исследованиях у части пациентов (73% и 44%, соотвественно) улучшалась периферическая перфузия во время этого маневра. Вызывает интерес то, что изменения в периферической перфузии не показывали корреляций с изменениями сердечного выброса (СВ), что предполагает наличие нелинейной взаимосвязи между системным кровотоком и тканевой перфузией, что, вероятно, определяется механизмами регуляции микроциркуляции [3, 4]. 

Несколько аспектов этого очень важного клинического и физиологического исследования заслуживают более детального обсуждения. Во-первых, здесь изучается динамическое взаимодействие между макродинамикой и релевантной микроциркуляторной территорией, такой как кожа, во время острых гемодинамических вмешательств, направленных на кровоток. Уже хорошо подтверждено наблюдение, когда увеличение системного кровотока не обращает вспять тканевую гипоперфузию у некоторых пациентов с септическим шоком, что получило термин «потеря гемодинамической согласованности или разобщение макро-к-микроциркуляции» [3, 4, 5]. В более ранней работе Ince et al. [5] были описаны различные изменения микроциркуляции, ассоциированные с этими состояниями, такими как локальное воспаление, эффекты избыточной интенсивной терапии или с обоими. К тому же повышение МАР у пациентов с септическим шоком совсем необязательно улучшало микроциркуляцию. Другими потенциальными механизмами разобщения макро-к-микроциркуляции являются нарушенная реактивность микрососудов, потеря баланса между МАР и критическим давлением закрытия на уровне микрогемодинамики или венозный застой (Рис. 1) [3]. Но какими бы ни были механизмы, часть из которых может быть оценена исключительно в исследованиях, самым важным является факт, что не имеется статической переменной, способной предсказать состояние макро- и микроциркуляции в гетерогенной популяции септического шока, которую могут составлять практически идентичные клинические и макрогемодинамические профили. Все это имеет критическое значение, поскольку проведение интенсивной терапии с использованием жидкостей и вазопрессоров, когда ориентиром служит состояние макрогемодинамики, у пациентов с разобщением макро-к-микроциркуляции может увеличивать серьезные риски перегрузки жидкостью или адренергической токсичности без какой-либо пользы в терминах реперфузия [4]. Следовательно, результаты Morin et al., показывающие, что простой маневр PLR может идентифицировать пациентов с септическим шоком, которые, потенциально, получат пользу от расширения интенсивной терапии, а не вред, имеет очень важные клинические последствия. 

Во-вторых, кровоток в коже оценивался с помощью лазер-допплера, технологии, что обычно ограничена условиями исследования. Может ли CRT, повсеместно доступный и практически бесплатный, использоваться в качестве суррогатной переменной для наблюдения за тканевой перфузией? Ранее проведенные исследования показали хорошую корреляцию между SBF и CRT, предполагая, что CRT может быть достоверным маркером микроциркуляторного кровотока в коже [6, 7]. Несмотря на то, что физиология CRT еще до конца не изучена, заслуживающие доверия эпидемиологические данные показывают прогностическое значение CRT и быструю кинетику ответов на острые гемодинамические вмешательства [8, 9, 10] с приемлемой корреляцией с кровотоком висцеральных органов [11] и сублингвальной микроциркуляцией [12, 12]. К тому же результаты двух недавних крупных рандомизированных контролируемых исследований [14, 15] поддерживают CRT не только в качестве триггера интенсивной терапии септического шока, но и цели. Следовательно, тестирование ответа CRT на маневр PLR, при этом оба теста доступны, легко выполнимы и практически ничего не стоят, может стать практическим прикроватным инструментов для определения состояния сопряжения макро-к-микроциркуляции.

В-третих, Morin et al. [1] очень оперативно определили ответ SBF на PLR/болюс жидкости как «реакция периферической тканевой перфузии на введение жидкости» (peripheral tissue perfusion fluid responsivenes). Это может иметь значение для стандартизации терминологии в этой новой концепции и, по нашему мнению, здесь может быть лучшим решением использование более широкого термина, к примеру «перфузионная чувствительность» (perfusion responsiveness) или «чувствительность кровотока» (flow-responsiveness), поскольку ответ CRT на другие гемодинамические вмешательства, не связанные с жидкостью, недавно уже были описаны [8-10, 14, 15]. 

 В-четвертых, и что имеет очень важное значение, расширение этой концепции приведет к интеграции острых тестов гемодинамики в основанную на физиологии, персонализированную гемодинамическую стратегию, нацеленную на CRT, как это было в рандомизированном исследовании ANDROMEDA-SHOCK-2 (AS2) [15]. Такой персонализированный подход содержит в себе многослойную оценку физиологических сигналов для адекватного подбора жидкостей, вазопрессоров и инотропов в целях нормализации CRT, что показало свое превосходство перед стандартной терапией в иерархическом композитном исходе: летальность, продолжительность витальной поддержки, длительность пребывания. Прикроватные гемодинамические тесты в AS2 вскрыли существенную гетерогенность в ответе на поток-нацеленные и давление-нацеленные вмешательства. Нагрузка жидкостью, что проводилась после тестирования реакции на введение жидкости, нормализовала CRT у 57% пациентов (234/414). Тесты МАР и добутамина достигли нормализации CRT у 57% (35/62) и 40% (17/43) пациентов, соотвественно. Повышение диастолического артериального давления, новейший компонент алгоритма, нормализует CRT в 18% случаев (23/127). Взятые все вместе, эти результаты подчеркивают как гетерогенность физиологических ответов, так и клиническую применимость последовательного гемодинамического тестирования в целях выявления пациентов, которые получат пользу от целевых вмешательств, и пациентов, у которых дальнейшая эскалация буде неэффективной и даже может принести вред. 

Наконец, мы признаем, что сопряжение макро-к-микроциркуляции все еще сырая концепция со многими неизвестными. К примеру, когда мы можем считать, что макрогемодинамика была эффективно оптимизирована, особенно в случаях структурных заболеваний сердца, сердечной дисфункции, связанной с сепсисом, или непереносимости терапевтических препаратов? Или как мы могли бы предвидеть нарушение макро- и микроциркуляции, а затем избежать ненужных и потенциально вредных вмешательств, или, что наиболее важно, обратимо ли нарушение макро- и микроциркуляции? Надеемся, что дальнейшие клинико-физиологические исследования помогут разгадать эту научную загадку.

References

  1. Morin A, Urbina T, Bernier J, Raia L, Bonny V, Missri L, et al. Passive leg raising and microvascular skin blood flow to predict peripheral tissue perfusion fluid responsiveness. Crit Care. 2026;30:80. https://doi.org/10.1186/s13054-026-05852-x.
  2. Jacquet-Lagrèze M, Bouhamri N, Portran P, Schweizer R, Baudin F, Lilot M, et al. Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion. Crit Care. 2019;23:281. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2560-0.
  3. Hernandez G, Kattan E, Ospina-Tascón G, Morales S, Orozco N, García-Gallardo G, et al. The intricate relationship between capillary refill time and systemic hemodynamics in septic shock. Ann Intensive Care. 2025;15:135. https://doi.org/10.1186/s13613-025-01563-8.
  4. Hernández G, Teboul J-L. Is the macrocirculation really dissociated from the microcirculation in septic shock? Intensive Care Med. 2016;42:1621–4. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4416-2.
  5. Ince C. Hemodynamic coherence and the rationale for monitoring the microcirculation. Crit Care. 2015;19:S8. https://doi.org/10.1186/cc14726.
  6. Morin A, Missri L, Urbina T, Bonny V, Gasperment M, Bernier J, et al. Relationship between skin microvascular blood flow and capillary refill time in critically ill patients. Crit Care. 2025;29:57. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05285-y.
  7. Contreras R, Hernández G, Valenzuela ED, González C, Ulloa R, Soto D, et al. Exploring the relationship between capillary refill time, skin blood flow and microcirculatory reactivity during early resuscitation of patients with septic shock: a pilot study. J Clin Monit Comput. 2023;37:839–45. https://doi.org/10.1007/s10877-022-00946-7.
  8. Raia L, Gabarre P, Bonny V, Urbina T, Missri L, Boelle P-Y, et al. Kinetics of capillary refill time after fluid challenge. Ann Intensive Care. 2022;12:74. https://doi.org/10.1186/s13613-022-01049-x.
  9. Hernández G, Valenzuela ED, Kattan E, Castro R, Guzmán C, Kraemer AE, et al. Capillary refill time response to a fluid challenge or a vasopressor test: an observational, proof-of-concept study. Ann Intensive Care. 2024;14:49. https://doi.org/10.1186/s13613-024-01275-5.
  10. Fage N, Moretto F, Rosalba D, Shi R, Lai C, Teboul J-L, et al. Effect on capillary refill time of volume expansion and increase of the norepinephrine dose in patients with septic shock. Crit Care. 2023;27:429. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04714-0.
  11. Brunauer A, Koköfer A, Bataar O, Gradwohl-Matis I, Dankl D, Bakker J, et al. Changes in peripheral perfusion relate to visceral organ perfusion in early septic shock: A pilot study. J Crit Care. 2016;35:105–9. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.05.007.
  12. Huang W, Xiang H, Hu C, Wu T, Zhang D, Ma S, et al. Association of Sublingual Microcirculation Parameters and Capillary Refill Time in the Early Phase of ICU Admission*. Crit Care Med. 2023;51:913–23. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005851.
  13. Fernández-Sarmiento J, Lamprea S, Barrera S, Acevedo L, Duque C, Trujillo M, et al. The association between prolonged capillary refill time and microcirculation changes in children with sepsis. BMC Pediatr. 2024;24:68. https://doi.org/10.1186/s12887-024-04524-5.
  14. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock. JAMA. 2019;321:654. https://doi.org/10.1001/jama.2019.0071.
  15. The ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators for the ANDROMEDA Research Network. Personalized Hemodynamic Resuscitation Targeting Capillary Refill Time in Early Septic Shock. JAMA. 2025;334:1988. https://doi.org/10.1001/jama.2025.20402

Источник: https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-026-06018-5?utm_source=bmc_etoc&utm_medium=email&utm_campaign=CONR_13054_AWA1_GL_DTEC_054CI_TOC-260422

Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!

Buy Me a Coffee
время ре-заполнения капилляров нагрузка жидкостью пассивное поднятие нижних конечностей септический шок сопряжение макро- и микроциркуляции