Должны ли мы изменить наш подход к выявлению аккумуляции цитрата у пациентов, получающих ПЗТ с региональным цитратом? Письмо в редакцию (Critical Care, май 2026)

Редактору, 

Мы с большим интересом прочитали в Critical Care письмо Khawaja et al. [1] о соотношениях общего к ионизированному кальцию (tCa/iCa) у пациентов, получающих продолженную почечно-заместительную терапию (ППЗТ) с региональной цитратной антикоагуляцией (РЦА). Авторы заслуживают всяческих похвал за изучению такого важного и сложного вопроса. Авторы пришли к заключению, что коррекция общего кальция на гипоальбуминемию или снижение порогового значения tCa/iCa от 2.5 повышает выявление аккумуляции цитрата и потенциально может быть много лучшим подходом к выявлению аккумуляции цитрата у пациентов, получающих ППЗТ-РЦА. С другой стороны, мы считаем, что представленных данных недостаточно для изменения современных подходов. 

Во-первых, инструменты, использующиеся для выявления аккумуляции цитрата не взаимозаменяемы с инструментами, использующимися для стратификации риска летальности. Авторы показали, что в их когорте повышение tCa/iCa было независимо ассоциировано с высокой госпитальной летальностью. Такая ассоциация заслуживает внимания, но напрямую не релевантна для целей изучения пациентов, подвергающихся ППЗТ-РЦА с использованием  tCa/iCa, когда основной целью этого соотношения является выявление аккумуляции цитрата, но никак не для целей прогнозирования летальности. Исследование не предоставляет прямых доказательств того, что любой из предложенных подходов (к примеру, снижение порогового значения или коррекция на гипоальбуминемию) улучшает выявление аккумуляции цитрата. Уровни цитрата не измерялись и не проводилась клиническая оценка аккумуляции цитрата. Важно, в то время как повышение tCa/iCa относится к значимым инструментам скрининга пациентов, которые реально нуждаются в быстрой и точной оценке на аккумуляцию цитрата, это только один из множества результатов, что рассматриваются как клинически важные в отношении аккумуляции цитрата. В дополнение к повышению tCa/iCa (диапазон от > 2.25 до > 2.50) потенциальными характеристиками клинически значимой аккумуляции цитрата могут быть сниженные уровни системного ионизированного кальция (к примеру, < 1.1 ммоль/л), возрастание потребности в замещении кальция, метаболический ацидоз (к примеру, рН < 7.2) или дефицит оснований > 5 ммоль/л) и/или возрастание анионной разницы (> 12 ммоль/л) [2]. К примеру, недавнее исследование 176 пациентов, у которых соотношение tCa/iCa на фоне ППЗТ-РЦА в любой временной точке становилось ≥ 2.3, только в 43% случаев наблюдалась клинически значимая аккумуляция цитрата [3]. 

Во-вторых, авторы частично признали, что наблюдаемая ассоциация между повышением tCa/iCa и летальностью может вносить определенную путаницу. В то время как у пациентов, подвергавшихся ППЗТ-РЦА с подъемом tCa/iCa уровень летальности был более 80%, что очень тревожит и заслуживает дальнейшего изучения, но это согласуется с уровнем летальности, о котором сообщалось в предшествующих исследованиях [2, 3]. Во многих когортах взрослые пациенты с острым почечным повреждением, требующим ППЗТ в отделении интенсивной терапии (ОИТ), показывают летальность ≥ 50% [4]. При том, что использование РЦА само по себе не несет связи с летальностью [4, 5], пациенты, леченные ППЗТ-РЦА, у которых снижен метаболизм цитрата и повышается tCa/iCa (свыше нормального значения 2.0), с большей вероятностью имеют неблагоприятный прогноз. Несмотря на то, что цитрат часто избегают у пациентов с тяжелым лактат-ацидозом, при тяжелом заболевании печени и/или при рефрактерном шоке, пациенты, у которых развилось повышение tCa/iCa во время ППЗТ-РЦА представляют подгруппу с нарушенным метаболическим резервом, что аналогично критически больным пациентам, у которых развился лактат-ацидоз по причине шока, заболевания печени и/или в связи с другими процессами, что повреждают клеточное дыхание или метаболизм органических кислот [2]. Фактически, даже когда авторы признали это ограничение, отсутствие данных об уровнях лактата в этой когорте является самым большим ограничением исследования. В то время как ассоциация между повышенным tCa/iCa и летальностью у пациентов, леченных ППЗТ-РЦА, уже наблюдалась во множестве ранее проведенных исследований, такая явная ассоциация смягчается при многомерном анализе с корректировкой на лактат [6, 7, 8], ключевого маркера нарушенного метаболизма. Следовательно, на данный момент нет ясности, сохранится ли ассоциация между такими заметными повышениями tCa/iCa и летальностью, что наблюдали Khawaja et al. [1], после корректировки на лактат. Более того, отсутствие независимой ассоциации между tCa/iCa > 2.5 и летальностью в этой когорте может быть связано с небольшим размером выборки, поскольку только 12 пациентов отвечали этому пороговому значению. 

Наконец, мы считаем, что этих данных недостаточно для обоснования необходимости в коррекции на гипоальбуминемию, когда tCa/iCa используется для скрининга на аккумуляцию цитрата. В то время как часть исследователей применили эту коррекцию в исследованиях аккумуляции цитрата, другие предположили, что в этом нет необходимости и более того, высказали предположение, что это может приводить к чрезмерному выявлению случаев возможной аккумуляции цитрата [8-12]. Если подходить к этой проблеме более фундаментально, то во множестве исследований общей популяции пациентов ОИТ было показано, что коррекция общего кальция на гипоальбуминемию очень неэффективна в оценке уровней ионизированного кальция, а это поднимает очередной важный вопрос, действительно ли предположение об уровне общего кальция с поправкой на альбумин применимо в контексте критических заболеваний [13, 14]. В случае ППЗТ-РЦА взаимосвязь между tCa/iCa и уровнями цитрата очень сложная и на эту связь оказывают влияние не только уровни сывороточного альбумина, но и рН, введение экзогенных бикарбонатов, уровни фосфата и тяжесть течения заболевания [15]. В одном исследовании, где проводилось измерение уровней цитрата в плазме у пациентов, подвергающихся ППТЗ-РЦА, было специально изучено, действительно ли коррекция на альбумин улучшает возможности соотношения tCa/iCa в выявлении аккумуляции цитрата, в результате было показано, что коррекция на альбумин не оказывает влияния на корреляцию между tCa/iCa и измеренными уровнями цитрата [16]. Хотя результаты этого небольшого исследование необходимо воспроизвести, не имеется других исследований, использующих измеренные уровни цитрата или клинические данные о накоплении цитрата, показывающих, что такая коррекция на гипоальбуминемию действительно улучшает выявление аккумуляции цитрата. Именно поэтому, принимая во внимание, что мониторинг ППЗТ-РЦА относительно сложен, принятие этого дополнительного шага при отсутствии дополнительных данных выглядит несвоевременным. 

В заключение, — подъем соотношения tCa/iCa может быть важным маркером метаболической дисфункции и риска летальности, но современные данные не доказывают, что коррекция на альбумин или более низкие не скорректированные пороговые значения действительно улучшают выявление аккумуляции цитрата. Необходимы дальнейшие исследования для прояснения, действительно ли ассоциация между tCa/iCa и летальностью добавляет некую прогностическую ценность за пределами легкодоступных метаболических маркеров тяжести заболевания, таких как лактат. Важно отметить, несмотря на то, что подъем tCa/iCa у пациентов, подвергающихся ППЗТ-РЦА, даже в незначительной степени связан с летальностью, мы не должны путать выявление аккумуляции цитрата с прогнозированием смертности. Как у любой продолженной переменной пороговые значения tCa/iCa не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для выявления аккумуляции цитрата. Низкое пороговое значение tCa/iCa может выявить случаи аккумуляции цитрата с высокой чувствительностью, но за счет сниженной специфичности и наоборот. В то время как традиционное значение соотношения tCa/iCa в 2.5 остается рекомендованной пороговым значением, диагноз цитратной аккумуляции требует интеграции различных лабораторных и клинических характеристик и постоянного мониторинга у каждого пациента, что не представлено в анализе, проведенном Khwaja et al. В то время как мы согласны с тем, что на соотношение tCa/iCa, теоретически, может оказать влияние тяжелая гипоальбуминемия, необходимо большее количество данных до выпуска рекомендации по коррекции tCa/iCa на альбумин. Важно, многие ссылаются на сложность РЦА при оправдании применения менее эффективных подходов к антикоагуляции при ППЗТ [5], даже несмотря на факт, что РЦА рекомендована клиническими руководствами как подход первой линии в течение почти 15 лет. Мы полагаем, что нам не следует усложнять существующий на сегодня подход к мониторингу осложнений РЦА до появления дополнительных убедительных данных, показывающих, что нам необходимо это сделать. В будущих исследованиях необходимо внедрять стандартизированные клинические признаки аккумуляции цитрата или прямое измерение уровней цитрата, включая ключевые маркеры метаболизма, такие как лактат, и изучить, действительно ли предложенные новые пороговые значения tCa/iCa или коррекция на гипоальбуминемию улучшает выявление клинически значимой аккумуляции цитрата, а не только лишь прогнозирование смертности.   

References

1. KhawajaI, Gopireddy NSR, Grover S, Radford G, Fraer M, Nizar JM et al. Albumin-corrected calcium ratios for citrate accumulation increase detection and improve mortality prediction in continuous kidney replacement therapy. Crit Care 2026, 30(1):111. https://doi.org/10.1186/s13054-026-05933-x
2. Khadzhynov D, Dahlinger A, Schelter C, Peters H, Kindgen-Milles D, Budde K, et al. Hyperlactatemia, Lactate Kinetics and Prediction of Citrate Accumulation in Critically Ill Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy With Regional Citrate Anticoagulation. Crit Care Med. 2017;45(9):e941–6.
3. Bidar F, Chardon N, Darnajoux Q, Petit M, Fellahi JL, Aubrun F, et al. Clinical and biological profiles associated with the time of occurrence of citrate accumulation in patients receiving continuous renal replacement therapy. Crit Care. 2025;29(1):407.
4. Rewa OG, Ortiz-Soriano V, Lambert J, Kabir S, Heung M, House AA, et al. Epidemiology and Outcomes of AKI Treated With Continuous Kidney Replacement Therapy: The Multicenter CRRTnet Study. Kidney Med. 2023;5(6):100641.
5. Zarbock A, Kullmar M, Kindgen-Milles D, Wempe C, Gerss J, Brandenburger T, et al. Effect of Regional Citrate Anticoagulation vs Systemic Heparin Anticoagulation During Continuous Kidney Replacement Therapy on Dialysis Filter Life Span and Mortality Among Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(16):1629–39.
6. Meier-Kriesche HU, Gitomer J, Finkel K, DuBose T. Increased total to ionized calcium ratio during continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation. Crit Care Med. 2001;29(4):748–52.
7. Link A, Klingele M, Speer T, Rbah R, Poss J, Lerner-Graber A, et al. Total-to-ionized calcium ratio predicts mortality in continuous renal replacement therapy with citrate anticoagulation in critically ill patients. Crit Care. 2012;16(3):R97.
8. Muller MM, Weber A, Bartussek J, Bachmann J, Buhlmann A, Kadler G, et al. Incidence, severity, and predictors of citrate accumulation during continuous kidney replacement therapy in the critically ill. Crit Care. 2025;29(1):468.
9. Teixeira JP, Neyra JA, Tolwani A. Continuous KRT: A Contemporary Review. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(2):256–69.
10. Teixeira JP, Hiremath S, Kabli AO, Rewa OG, Clark EG. Continuous Kidney Replacement Therapies: Core Curriculum 2025. Am J Kidney Dis. 2025;85(6):767–86.
11. Perschinka F, Joannidis M. Citrate accumulation during CRRT: the impact of diagnostic criteria. Crit Care 2026, 30(1):105. https://doi.org/10.1186/s13054-026-05932-y
12. Chardon N, Payen D, Khadzhynov D, Rimmele T, Bidar F. Albumin-corrected tCa/iCa ratio: are we still diagnosing citrate accumulation or predicting mortality? Crit Care 2026, 30(1):150. https://doi.org/10.1186/s13054-026-06006-9
13. Slomp J, van der Voort PH, Gerritsen RT, Berk JA, Bakker AJ. Albumin-adjusted calcium is not suitable for diagnosis of hyper- and hypocalcemia in the critically ill. Crit Care Med. 2003;31(5):1389–93.
14. Steele T, Kolamunnage-Dona R, Downey C, Toh CH, Welters I. Assessment and clinical course of hypocalcemia in critical illness. Crit Care. 2013;17(3):R106.
15. Boer W, van Tornout M, Solmi F, Willaert X, Schetz M, Oudemans-van Straaten H. Determinants of Total/ionized Calcium in patients undergoing citrate CVVH: A retrospective observational study. J Crit Care. 2020;59:16–22.
16. Zheng Y, Zhuang F, Zhu Q, Ma S, Xu Y, Lu J, et al. Albumin-corrected total/ionized calcium ratio is not superior to total/ionized calcium ratio as an indicator of citrate accumulation. Int J Artif Organs. 2017;40(11):602–6.

Источник: https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-026-06077-8?utm_source=bmc_etoc&utm_medium=email&utm_campaign=CONR_13054_AWA1_GL_DTEC_054CI_TOC-260512