VExUS против ЦВД для оценки венозного застоя: оазис или мираж? (Critical Care, май 2026)

Posted on by admin

Введение 

VExUS (The Venous Excess Ultrasound или ультразвуковая оценка избыточности венозной крови) становится перспективным инструментом оценки венозного застоя, в частности у пациентов с риском перегрузки жидкостью [1, 2]. Может ли VExUS оказаться тем самым недостающим фрагментом пазла и стать новым золотым стандартом при оценке венозного застоя? Несет ли этот инструмент больше клинической пользы, чем центральное венозное давление (ЦВД). 

Что именно измеряет VExUS? 

VExUS является интегральной оценкой спланхнической венозной системы, при которой оцениваются нижняя полая вена (inferior vena cava [IVC]), печеночные, портальная и внутрипочечные вены с предоставлением общего «уровня» венозного застоя. У пациентов после кардиохирургии VExUS более точно предсказывал послеоперационное острое почечное повреждение (ОПП), цем ЦВД [3]. Авторы здесь очень подробно обсудили, каким образом VExUS  оценивает венозный застой без потребности в центральном венозном катетере, удаляя при этом ошибки, свойственные измерению ЦВД и интерпретации полученных значений ЦВД. 

Последующие исследования предположили наличие ценности VExUS как ориентира при управлении инфузионной терапией во время шока. Возрастающие «уровни» VExUS [4] и пульсации портальной вены [5] показали ассоциации с кумулятивным балансом жидкости. Патологические изменения потока в портальной и в почечных венах достоверно прогнозируют успешное удаление жидкости [6, 7]. В комбинации с прогнозированием реакции на введение жидкости VExUS помогает определить необходимость во введении болюса жидкости (Рис. 1). В то время как высокие уровни VExUS могут наблюдаться у пациентов, у которых после болюса жидкости увеличился сердечный выброс (респондеры к жидкости), наша группа недавно показала, что при оценке с помощью VExUS экспансия объема ухудшает венозный застой только у 5% респондеров к жидкости и у 73% не-респондеров к жидкости [9].     

Что необходимо принять во внимание? 

Во-первых, оценка с помощью VExUS требует достаточно большого времени и специальных навыков от оператора, приобретение которых, в свою очередь, требует специализированных тренингов. И наоборот, измерение ЦВД проходит быстро, постоянно и просто. Практические проблемы (к примеру, качество изображения, искажения печеночного кровотока в связи с трикуспидальной регургитацией, изменения пульсации при портальной гипертензии, трудности с получением внутрипочечных венозных кривых) [10] также ограничивают рутинное применение VExUS. Интерпретация еще осложняется вариабельностью дыхания, зависимостью от ЭКГ [11] и кардиальными аритмиями. 

Во-вторых, веса, присвоенные этим пороговым значениям, определяющим уровни VExUS, не лишены серьезных проблем. К примеру, увеличение IVC высоко специфично к венозному застою на органном уровне, но чувствительность очень низкая, когда почти половина пациентов с IVC < 2 см все еще представляют печеночный, портальный или почечный венозный застой [9]. Таким образом чрезмерный вес IVC в системе уровней VExUS может приводить к недооценке органного застоя. Этом может объяснить, почему изолированный портальный или почечный застой превосходит VExUS в прогнозировании успешного удаления жидкости [6, 7]. Более детальную оценку можно было бы получить путем количественного определения VExUS за пределами четырех уровней, когда каждая наблюдаемая аномалия получает свой балл [9]. 

В-третьих, с помощью VExUS можно оценить только право-сторонний застой. При том, что это имеет важное значение для оценки риска перегрузки жидкостью в почках и печени, но может упускаться из виду легочный застой, причиной которого стали левожелудочковая недостаточность или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). В ранее цитировавшемся исследовании [9] у не-респондеров к жидкости с ОРДС экспансия объемом увеличивала легочную воду намного больше, чем у не-респондеров без ОРДС, при этом жидкость-индуцированное увеличение с помощью VExUS практически не различалось [9]. 

Нельзя отбрасывать в сторону ЦВД! 

Давайте поставим ясный и понятный вопрос: не следует ли нам рассматривать именно ЦВД для оценки венозного застоя, а не VExUS? Среди множества преимуществ [12, 13] измерение ЦВД намного проще, требует только правильного расположения трансдьюсера по отношении к правому предсердию, измерения легко можно повторить и доступно у всех пациентов с центральным венозным катетером. ЦВД аккуратно выявляет даже небольшие изменения. Обсервационные исследования показали, что подъем ЦВД [14] или низкое среднее артериальное давление минус градиент ЦВД [15] во время шока несет ассоциации с ОПП. У пациентов с сепсисом ЦВД предсказывает ОПП, в то время как VExUS этого не делает [16]. Во время экспансии объема ЦВД выявляет застой, связанный с потерей резерва преднагрузки также хорошо, как и VExUS [9]. Исходя из этого, может именно ЦВД является золотым стандартом для измерения и мониторинга венозного застоя?

VExUS против ЦВД? А может «вместе»! 

VExUS и ЦВД могут выступать вместе (Таблица 1), поскольку они не имеют одинакового значения. ЦВД отражает давление венозного возврата с интеграцией кардиальной функции и потока, что все вместе указывает на риск застоя, в то время как VExUS выявляет уже случившийся застой [17]. С другой стороны, в связи с явлением «венозного водопада» (venous waterfall) ЦВД не всегда отражает давление органной перфузии. Так как это явление отсутствует на почечном уровне, наибольшее значение приобретает спланхнический регион, особенно печень. В случает внутрибрюшной гипертензии может развиваться состояние абдоминальной сосудистой зоны II. Ультразвуковое исследование может захватить характеристики венозного потока в этих органах, показывая явление «водопада» [17], ключом к которому является декомпрессия брюшной полости, направленная на укрощение этого «слона в посудной лавке» [18], в то время как ЦВД здесь бесполезен. Другими словами, оценка с помощью ЦВД сама по себе подобна измерению высоты водохранилища без знания стока выше по течению реки, в то время как оценка с помощью VExUS сама по себе подобна обследованию затопленных берегов реки без учета сигналов тревоги, уже поданных водохранилищем ниже по течению.

Итак… VExUS: оазис или мираж?

VExUS основан на физиологии, визуально интуитивный, показывает гемодинамические характеристики венозного потока и, возможно, выявляет специфические признаки явления венозного водопада. Будущие исследования много лучшим образом определят эту ценность и разработают пути преодоления сегодняшних ограничений. Автоматический анализ сделает более точными результаты и выявит те допплеровские аномалии, что предполагают наличие эффекта водопада. Ценность суммирования баллов каждой аномалии вместо использования уровней также требует изучения.

В практике: VExUS или ЦВД?

Стратегия гемодинамического мониторинга у пациентов с шоком должна быть мультимодальной [1]. VExUS говорит нам насколько велико повреждение, которое невозможно оценить с помощью ЦВД, а ЦВД говорит нам, что может произойти, если ничего не предпринимать. ЦВД необходимо измерять у всех пациентов с шоком, у которых установлен центральный венозный катетер. ЦВД позволяет контролировать риск венозного застоя. Не вызывает трудностей повторное измерение ЦВД после болюса жидкости. VExUS является ценным интермиттирующим дополнением, особенно когда подозревается развитие венозного застоя в печени. У пациентов с ОРДС не следует упускать из виду оценку лёгочного застоя с использованием определения воды в легких и давления заклинивания в легочной артерии. 

References

  1. Monnet X, Messina A, Greco M, Bakker J, Aissaoui N, Cecconi M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971–2012.
  2. Pierre-Gregoire G. VExUS score: optimizing its use in perioperative and critical care management. Crit Care. 2025;29(1):472
  3. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, Spiegel R, et al. Quantifying systemic congestion with point-of-care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12(1):16.
  4. Espinosa-Almanza CJ, Ruiz-Avila HA, Gomez-Tobar JE, Acosta-Gutierrez E. Relationship between cumulative fluid balance and the degree of venous congestion according to VExUS score in critically ill patients in a general intensive care unit. J Ultrasound Med. 2025;44(9):1545–54.
  5. Andrei S, Longrois D, Nguyen M, Bouhemad B, Guinot PG. Portal vein pulsatility is associated with the cumulative fluid balance: a post hoc longitudinal analysis of a prospective, general intensive care unit cohort. Eur J Anaesthesiol. 2025;42(4):324–31.
  6. Maluangnon C, Saokaew A, Rojwatcharapibarn S, Ratanarat R. Intrarenal venous flow patterns and their association with successful fluid removal in critically ill patients: a prospective observational exploratory study. Ultrasound J. 2025;17(1):44.
  7. Guinot PG, Bahr PA, Andrei S, Popescu BA, Caruso V, Mertes PM, et al. Doppler study of portal vein and renal venous velocity predict the appropriate fluid response to diuretic in ICU: a prospective observational echocardiographic evaluation. Crit Care. 2022;26(1):305.
  8. Munoz F, Born P, Bruna M, Ulloa R, Gonzalez C, Philp V, et al. Coexistence of a fluid responsive state and venous congestion signals in critically ill patients: a multicenter observational proof-of-concept study. Crit Care. 2024;28(1):52.
  9. Si X, Cao D, Shi R, Song W, Antolini R, Beuzelin M, et al. Fluid responsiveness and changes in venous congestion and lung water during volume expansion in critically ill patients: a multicentre observational study. Crit Care. 2026;30(1):35.
  10. Assavapokee T, Rola P, Assavapokee N, Koratala A. Decoding VExUS: a practical guide for excelling in point-of-care ultrasound assessment of venous congestion. Ultrasound J. 2024;16(1):48.
  11. Longino AA, Martin KC, Leyba KR, McCormack L, Siegel G, Sharma VM, et al. Reliability and reproducibility of the venous excess ultrasound (VExUS) score, a multi-site prospective study: validating a novel ultrasound technique for comprehensive assessment of venous congestion. Crit Care. 2024;28(1):197.
  12. Pesenti A, Slobod D, Magder S. The forgotten relevance of central venous pressure monitoring. Intensive Care Med. 2023;49(7):868–70.
  13. De Backer D, Vincent JL. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? ten answers to 10 questions. Crit Care. 2018;22(1):43.
  14. Chen CY, Zhou Y, Wang P, Qi EY, Gu WJ. Elevated central venous pressure is associated with increased mortality and acute kidney injury in critically ill patients: a meta-analysis. Crit Care. 2020;24(1):80.
  15. Ostermann M, Hall A, Crichton S. Low mean perfusion pressure is a risk factor for progression of acute kidney injury in critically ill patients — a retrospective analysis. BMC Nephrol. 2017;18(1):151.
  16. Melo RH, Gioli-Pereira L, Melo E, Rola P. Venous excess ultrasound score association with acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ultrasound J. 2025;17(1):16.
  17. Castro R, Kattan E, Retamal J, Hernandez G, Pinsky MR. Venous congestion from a vascular waterfall perspective: reframing congestion as a dynamic starling resistor phenomenon. Intensive Care Med Exp. 2025;13(1):119.
  18. Magder S. Physiological complexities of intraabdominal hypertension: taming the elephant. Ann Intensive Care. 2025;15(1):76.
  19. Magder S. Right atrial pressure in the critically ill: how to measure, what is the value, what are the limitations? Chest. 2017;151(4):908–16.

Источник: https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-026-06016-7?utm_source=bmc_etoc&utm_medium=email&utm_campaign=CONR_13054_AWA1_GL_DTEC_054CI_TOC-260508

Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!

Buy Me a Coffee
VExUS венозный застой спланхнические органы ЦВД шок