Искусственное питание во время острой фазы шока остается одним из наиболее обсуждаемых вопросов в медицине критических состояний. В то время как ранняя нутриционная поддержка рассматривается в качестве необходимого условия для предотвращения совокупного дефицита энергии и белка, возрастающее количество фактических данных предполагает, что полное питание во время ранней фазы критического заболевания может не приносить пользы или даже оказать вред некоторым пациентам. Фактически, влияние доставки калорий и белка на функцию почек остается до конца не изученным и не понятым. Большинство доказательств, что связывают нутриционные стратегии с почечными исходами, получены в небольших исследованиях у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), а не в популяции критически больных пациентов с высоким бременем острой болезни почек (ОБП) [1-3]. Для клиницистов, непосредственно работающих с критически больными пациентами, такая неопределенностью транслируется в ежедневную дилемму: как соблюсти баланс между метаболической толерантностью, органной дисфункцией и конкурирующими рисками недостаточного или избыточного питания в самую нестабильную фазу критического заболевания. В недавнем выпуске журнала «Intensive Care Medicine» Schleef and colleagues сообщили о результатах post-hoc анализа рандомизированного исследования NUTRIREA-3 [4], что изучило ассоциацию между ранним низко-калорийным и низко-белковом питании и почечными исходами у механически вентилируемых пациентов с шоком [5]. Среди более чем 3000 пациентов раннее низко-калорийное (6 ккал/кг/день) и низко-белковое (0.2-0.4 г/кг/день) питание в первые 7 дней пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) не показало ассоциации с высокой частотой ОБП, почечно-заместительной терапией (ПЗТ) или летальностью по сравнению со стандартным питанием. Время до перевода из ОИТ было даже короче в группе низкого питания. Клиническая интерпретация этих результатов представлена на Рис. 1.
Авторы заслуживают всяческих похвал за решение важного вопроса, что возникает из-за конфликтующих сигналов в литературе. С одной стороны, несколько исследований предполагают потенциальную почечную пользу от большего введения аминокислот. Высокое потребление белка или аминокислот увеличивает почечную перфузию и клубочковую фильтрацию. В соответствии с этой концепцией рандомизированное исследование, проведенное в Австралии, сообщает о росте диуреза и более высокой расчетной клубочковой фильтрации (estimated glomerular filtration rate [eGFR]) у пациентов, получивших дополнительные аминокислоты [1]. Аналогичные сигналы, — более короткая продолжительность и более низкая частота ОПП, — наблюдались как в пилотном исследовании, так и в крупном рандомизированном исследовании у пациентов кардиохирургии (исследование PROTECTION) [7, 8].
С другой стороны, обсервационные данные и повторный анализ поднимают беспокойство в отношении того, что доставка большого количества белка или энергии может быть ассоциирована с вредом для поврежденных почек, включая возрастающую потребность в ПЗТ [2, 3]. В этом контексте результаты, сообщенные Schleef and colleagues, что не показывают сигналов почечного вреда, ассоциированного с рестриктивной стратегией раннего питания, заслуживают внимания. На первый взгляд эти результаты могут показаться обнадеживающими и предполагать, что преходящий ограничительный подход к питанию во время шока не несет вреда для почек. С другой стороны, несколько аспектов этого анализа требуют очень тщательного рассмотрения до того, как эти результаты станут транслироваться в клиническую практику.
Во-первых, такой эксплораторный post-hoc анализ исследования не предназначен для изучения почечных исходов, так как не обладает достаточной мощностью. Результаты, тем самым, больше подходят для генерации гипотезы. Важно, это исследование является нейтральным или негативным, поскольку не было показано улучшения почечных исходов или летальности. Отсутствие статистически значимой разницы не может быть интерпретировано ни как доказательство пользы, ни как подтверждение безопасности ограничительной стратегии питания. Более того, исследование не обладало достаточной мощностью в отношении вторичных почечных исходов: кривые выживаемости для ОБП и для почечно-заместительной терапии, по-видимому расходятся в пользу группы с низким потреблением, повышая вероятность того, что более крупная выборка или более длительный период наблюдения могли бы привести к статистически значимой разнице.
Во-вторых, определение и временные рамки почечных исходов поднимают важные вопросы. Концептуально, ОБП определяется как персистирующая почечная дисфункция, что следует после острого повреждения и, как правило, несет зависимость от времени возникновения ОПП [3, 6]. В этом же анализе почечные исходы были определены от момента поступления в ОИТ, а последующее наблюдение было подвергнуто цензуре на момент перевода из ОИТ. Поскольку пациенты в группе низких калорий достигали более ранней готовности к переводу из ОИТ, такой подход может представлять собой предвзятость (bias), так как пациенты, переведенные раньше, имели меньше времени риска почечных событий. Поздние случаи ОБП после перевода из ОИТ, тем самым, не захватывались, что, потенциально, могло оказать влияние на сравнительный анализ. Следует отметить очень важный момент, что пациенты были готовы к переводу из ОИТ в среднем на восьмой день после поступления в ОИТ, а этого совсем недостаточно, что бы достоверно оценить восстановления после ОБП. И как результат, выводы этого анализа должны применяться только к частоте ОПП во время пребывания в ОИТ, но никак для траекторий развития ОБП или восстановления функции почек.
В-третьих, определение ОПП, что использовалось в этом анализе, не базировалось на всех критериях KDIGO 2012, — абсолютное повышение креатинина ≥ 0.3 мг/дл в течение 48 часов. Это может снизить чувствительность выявления ОПП. В более широком смысле полагаться только лишь на сывороточный креатинин, без информации о восстановление функции почек, зависимости от диализа или долгосрочной почечной функции, означает, что сообщенные почечные исходы в большей степени отражают биохимические суррогаты, а не пациент-ориентированные почечные конечные точки.
Интерпретация траекторий креатинина у критически больных пациентов также имеет свои ограничения. Длительное пребывание в ОИТ ассоциировано с быстрой потерей скелетной мускулатуры, что снижает генерацию креатинина независимо от клубочковой фильтрации [10, 12, 13]. Это явление может приводить к преувеличению почечной функции и недостаточному распознаванию ОПП или ОБП, особенно у пациентов с длительным пребыванием в ОИТ. Сниженное потребление белка может еще больше снижать генерацию креатинина. Следовательно, пациенты, получающие низкое количество белка могут показывать сниженные уровни креатинина, независимо от изменений в клубочковой фильтрации, что потенциально может приводить к предвзятости при выявлении ОПП в группе ограничительного питания. Низкие концентрации мочевины, наблюдаемые в группе низкого питания, являются ожидаемым последствием снижения потребления азота, а не доказательством пользы для почек.
Наконец, доставка калорий и белка при вмешательстве были одновременно модифицированы, что делает невозможным разобраться в соответствующих вкладах ограничений энергии и белка. Вмешательство также было ограничено острой фазой критического заболевания, — период, что характеризуется выраженным катаболизмом и метаболической непереносимостью, — и это не может экстраполироваться на поздние фазы восстановления, когда нутриционные потребности в значительной степени отличаются. И, тем самым, обобщаемость ограничивается, поскольку популяция исследования состояла только из механически вентилируемых пациентов с шоком в ОИТ Франции, при том, что паттерны терапии могут варьироваться в зависимости от страны и системы здравоохранения. К тому же в оригинальном исследовании NUTRIREA-3 пациенты, получавшие более высокую нутриционную поддержку, испытывали более высокую частоту тошноты, диареи и ишемии желудочно-кишечного тракта [14]. Такие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта могут сами по себе оказывать влияние на почечные исходы, делая затруднительным установление различий в связанных с почками конечных точках, полагаясь только лишь на доставку энергии или белка. Все эти результаты проведенного анализа, взятые вместе, предоставляют обнадеживающие сигналы, поскольку за короткий период низко-калорийного и низко-белкового питания не было выявлено отрицательного воздействия на функцию почек. С другой стороны, эти данные нельзя рассматривать как окончательное доказательство безопасности для почек. Различение между «нет сигналов вреда» и «доказательство безопасности» несет особое значение при эксплораторном повторном анализе, на результаты которого могут повлиять неправильная классификация и информационная цензура.
Если говорить о клинической перспективе, то эти данные вносят определенный вклад в продолжающиеся дебаты в отношении раннего питания при критических заболеваниях и предполагают, что короткий период низко-калорийного и низко-белкового питания во время острой фазы шока может быть приемлемым подходом у определенных пациентов. С другой стороны, нутриционные стратегии необходимо оценивать с обязательным учетом пациент-ориентированных исходов, включая функциональное восстановление и долгосрочную выживаемость, а не на основании изолированных биохимических почечных конечных точек.
Необходимы дальнейшие исследования, специально разработанные для оценки связанных с почками исходов у критически больных пациентов, получающих нутриционную поддержку. В этих исследованиях необходимо использовать стандартизированные определения ОПП и ОБП, что привязаны к времени проявления почечного повреждения, адекватный период наблюдения после перевода из ОИТ для определения траекторий восстановления почек с фокусом на клинически важные почечные исходы, такие как зависимость от диализа и долгосрочная функция почек. До получения этих данных необходимо соблюдать осторожность при назначении нутриционной поддержки во время шока с индивидуализацией, при которой ориентирами могут служить физиологическая переносимость питания пациентом, а не жесткие цели для калорий и белка.
References
- Kellum JA, Chawla LS, Keener C, Singbartl K, Palevsky PM, Pike FL et al (2016) The effects of alternative resuscitation strategies on acute kidney injury in patients with septic shock. Am J Respir Crit Care Med 193:281–287. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 201505- 0995OC
- Khwaja A (2012) KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract 120:c179-184. https:// doi. org/ 10. 1159/ 00033 9789
- Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM et al (2017) Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 13:241–257. https:// doi. org/ 10. 1038/ nrneph. 2017.2
- Reignier J, Plantefeve G, Mira J-P, Argaud L, Asfar P, Aissaoui N et al (2023) Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3). Lancet Respir Med 11:602–612. https:// doi. org/ 10. 1016/ S2213- 2600(23) 00092-9
- Schleef M, Mayet V, Le Gouge A et al (2026) Low versus standard calorie and protein feeding and renal dysfunction in ventilated adults with shock: a NUTRIREA-3 post-hoc analysis. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 026- 08369-7
- Doig GS, Simpson F, Bellomo R, Heighes PT, Sweetman EA, Chesher D et al (2015) Intravenous amino acid therapy for kidney function in critically ill patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med 41:1197–1208. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 015- 3827-9
- Landoni G, Monaco F, Ti LK, BaiardoRedaelli M, Bradic N, Comis M et al (2024) A randomized trial of intravenous amino acids for kidney protec- tion. N Engl J Med 391:687–698. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2403 769
- Pu H, Doig GS, Heighes PT, Allingstrup MJ, Wang A, Brereton J et al (2019) Intravenous amino acid therapy for kidney protection in cardiac surgery patients: a pilot randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 157:2356–2366. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jtcvs. 2018. 11. 097
- Kellum JA, Zarbock A, Nadim MK (2017) What endpoints should be used for clinical studies in acute kidney injury? Intensive Care Med 43:901–903. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4732-1
- Zarbock A, Forni LG, Koyner JL, Bell S, Reis T, Meersch M et al (2024) Recommendations for clinical trial design in acute kidney injury from the 31st acute disease quality initiative consensus conference. A consensus statement. Intensive Care Med 50:1426–1437. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07560-y
- Legrand M, Bagshaw SM, Koyner JL, Schulman IH, Mathis MR, Bernholz J et al (2022) Optimizing the design and analysis of future AKI trials. J Am Soc Nephrol 33:1459–1470. https:// doi. org/ 10. 1681/ ASN. 20211 21605
- Prowle JR, Kirwan CJ, Bellomo R (2014) Fluid management for the preven- tion and attenuation of acute kidney injury. Nat Rev Nephrol 10:37–47. https:// doi. org/ 10. 1038/ nrneph. 2013. 232
- De Rosa S, Samoni S, Ronco C (2016) Creatinine-based definitions: from baseline creatinine to serum creatinine adjustment in intensive care. Crit Care 20:69. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 016- 1218-4
- Al-Dorzi HM, Albarrak A, Ferwana M, Murad MH, Arabi YM (2016) Lower versus higher dose of enteral caloric intake in adult critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 20:358. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 016- 1539-3
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08437-y
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
