Распространенность избыточной массы тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) и ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2) растет ежегодно. На сегодня 35% и 25% пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ), страдают либо избыточной массой тела, либо ожирением, соотвественно [1].
Клинический синдром, ассоциированный с ожирением, включает в себя пагубные состояния здоровья, связанные с повышенной массой тела, в виде ограничений мобильности, высокого внутрибрюшного давления, ограничений легочной физиологии и изменения кожных покровов. Играют свою роль здесь и хронические изменения метаболизма, такие как метаболический синдром и измененная продукция гормонов (к примеру, инсулина, лептина и адипонектина), сердечно-сосудистые заболевания (к примеру, гипертрофия миокарда, атеросклеротические изменения), хроническое воспаление (к примеру, протромботическое состояние) и нарушенные иммунные ответы [2].
О парадоксе ожирения, изначально описанном при сердечно-сосудистых заболеваниях, все больше сообщается при хроническом почечном повреждении, злокачественных новообразованиях и критических состояниях. С одной стороны, ожирение снижает ожидаемую продолжительность жизни при сравнении с пациентами без ожирения, с другой стороны, эпидемиологические исследования показывают пользу в выживаемости в ОИТ и госпитале (Рис. 1) [2, 3].
Частично, парадокс ожирения можно объяснить гипотетическими механизмами в виде улучшенного метаболического резерва, смягчения острого воспалительного ответа из-за имеющейся адаптации к хроническому воздействию провоспалительного состояния и лучшего иммунного ответа, что модулируется высвобождением цитокинов. Все эти факторы могут приводить в протективному ответу на острый стресс (к примеру, польза в выживаемости при почечном повреждении с гемодиализом частично связана с толерантностью к высоким дозам ингибиторов ренин-ангиотензина) [4]. При этом некоторые губительные эффекты увеличения массы тела более не ассоциируются с неблагоприятными прогнозами. Несмотря на то, что пациенты с избыточной массой тела могут испытывать более частые осложнения, такие как трудная интубация, трудности при ультразвуковом мониторинге, ограничения при лучевой диагностике и мобилизации в ОИТ, нарушения заживления раны [5], эти пациенты часто получают пользу при не-инвазивной вентиляции с положительным давлением [7] в отличие от других пациентов, а ранее существовавшие противопоказания для ЭКМО при морбидном ожирении больше не поддерживаются [8].
С другой стороны, такая противовоспалительная модуляция или пре-кондиционирование, что генерируется жировой тканью, не согласуется с гипотезой, согласно которой здоровые пациенты с ожирением и высокой пропорцией мышечно-жировой ткани с большей вероятностью выживут при остром критическом состоянии [9]. Но эта аргументация не содержит объяснений некоторым противоречиям. Интересный факт, несмотря на то, что сниженный риск гипогликемии частично может объяснить пользу в выживаемости у пациентов с ожирением, парадокс наблюдается даже у пациентов с гипергликемией, а это входит в противоречие с общепринятым допущением, что гипергликемия ассоциирована с возрастанием летальности у критически больных пациентов [10].
Методологические ограничения, что препятствуют принятию причинно-следственной ассоциации между ожирением и лучшим прогнозом при критическом заболевании.
Во-первых, риски предвзятости, такие как: (1) предвзятость терапии (к примеру, пациенты с ожирением могут получать более агрессивное медицинское лечение и более расширенный мониторинг), (2) предвзятость в оценке выживания (к примеру, конкурирующая коморбидность может приводить к более ранней смерти, еще до появления последствий ожирения), (3) предвзятость селекции (к примеру, пациенты с ожирением чаще могут быть моложе на время сердечно-сосудистых событий) и (4) смещение обратной причинно-следственной связи (к примеру, социоэкономический статус по разному связан с ожирением в различающихся социальных сценариях). К тому же контрольная группа также может модифицировать эффект ожирения, поскольку ассоциация между сердечно-сосудистым риском, факторами стиля жизни (к примеру, курение или потребление алкоголя) и ИМТ имеет U-образную форму.
Во-вторых, проблемы измерения (к примеру, отсутствие взвешивания пациентов на момент поступления в ОИТ может приводить к завышению или занижению массы тела) увеличивают риск неадекватной интенсивной инфузионной терапии во время начальной фазы критического заболевания. Традиционные бальные системы оценки тяжести состояния показывают расхождения между прогнозируемой и актуальной летальностью у пациентов с ожирением (к примеру, в шкале APACHE II большой вес имеет соотношение pO2/FiO, значение которого часто снижается при доброкачественных процессах, таких как ателектаз [11].
В-третьих, пациенты с ожирением достаточно гетерогенная популяция, поскольку само по себе ожирение характеризуется чрезмерным отложением жировой ткани, а ИМТ (индекс массы тела) является несовершенным показателем, поскольку не отражает состав тела, так что здесь, возможно, более лучшим предиктором клинических исходов могут стать показатели центрального ожирения (к примеру соотношение объема талии и бедер). Скрытая саркопения, возраст начала увеличения массы тела, добровольные или непроизвольные изменения массы тела могут представлять различающееся фенотипы с разными клиническими эффектами. Более того, парадокс ожирения связан еще и с такими факторами, как возраст (лучшая польза в выживании у пациентов пожилого и старческого возраста) [12], потребность в механической вентиляции (большее влияние недостаточного питания при самых тяжелых случаях механической вентиляции) [13] и половые различия (более высокие пороговые значения ИМТ у женщин по сравнению с мужчинами ассоциированы с худшими исходами).
Часть мета-анализов включают гетерогенную популяцию с потерянными данными или даже с отсутствием адекватного сопоставления, когда ассоциация летальности и ИМТ варьируется в зависимости от диагноза на момент поступления в ОИТ: пациенты с сепсисом и хирургические пациенты показываю U-образную или обратную J-образную кривую с низшей точкой в диапазоне ИМТ 30-40; внегоспитальный кардиальный арест показывает U-образную кривую с низшей точкой ИМТ > 35; у пациентов с травмой или ожогами парадокс ожирения не подтвержден [12]. Даже 4-летнее наблюдения выживаемости в общей популяции критически больных пациентов показывает обратную J-образную кривую с низшей точкой ИМТ 29 [2].
Некоторые модификаторы эффекта остаются неизвестными, что еще больше ограничивает точные выводы. Обратная причинно-следственная связь, опосредованная динамикой ИМТ, включая непреднамеренную потерю массы тела, вторичную к различным заболеваниям, еще больше ослабляет истинные ассоциации. Парадокс ожирения убывает после корректировки фатальных случаев к смертности на 100 000 пациентов в год [14].
В лечении критически больных пациентов с ожирением сохраняются важные пробелы в знаниях. Неизвестные фармакологические характеристики большинства лекарственных средств, применяемых в ОИТ, при избыточной массе тела (что связано с большим внеклеточным объемом и пропорциями жировой и тощей тканей) приводят либо к недостаточным, либо избыточным режимам дозирования. Аналогичные проблемы наблюдаются и в отношении нутриционной поддержки. Предиктивные формулы для определения расхода энергии в покое не валидированы для пациентов с ожирением, независимо от того, проводится или нет механическая вентиляция (к примеру, формулы Harris-Benedict, Ireton-Jones). Расчет калорий или белка на актуальную или идеальную массу тела может приводить к не соответствующим режимам дозирования. Даже непрямая калориметрия у пациентов с ожирением показывает высокую вариабельность. Рекомендованная оценка расхода энергии на основании актуальной массы тела у пациентов с ИМТ до 50 может приводить к чрезмерному питанию [15].
Исходя из выше сказанного и оставляя пределами нашего внимания причинно-следственные связи между ожирением и летальностью в условиях терапии критических состояний, парадокс ожирения может оказать влияние на процесс принятия клинического решения у койки пациента в терминах выбора критериев перевода в ОИТ или интенсивности терапии, что, в свою очередь, модифицирует прогноз у пациентов с ожирением. С другой стороны, поскольку не имеется доказательств обратного, основные усилия исследований необходимо направить на устранение современных пробелов в знаниях в отношении лечения критически больных пациентов с ожирением.
References
- Wang Y, Li D, Zhu L (2025) Obesity paradox in critically ill patients: do patients with critical diseases benefit from obesity? Obes Fact. https:// doi. org/ 10. 1159/ 00054 7813
- Zhou D, Wang C, Lin Q, Li T (2022) The obesity paradox for survivors of critically ill patients. Crit Care 26:198
- Decruyenaere A, Steen J, Colpaert K, Benoit DD, Decruyenaere J, Van- steelandt S (2020) The obesity paradox in crtically ill patients: a causal learning approach to a casual finding. Crit Care 24:485
- Plecko D, Bennett N, Martensson J, Bellomo R (2021) The obesity paradox and hypoglicemia in critically ill patients. Crit Care 25:378
- Frat JP, Gissot V, Ragot E et al (2008) Impact of obesity in mechani- cally ventilated patients: a prospective study. Intensive Care Med 34:1991–1998
- Florio G, Ribeiro de Santis S, Fumagalli J et al (2021) Pleural pressure targeted positive airway pressure improves cardiopulmonary function in spontaneously breathing patients with obesity. Chest 159(6):2373–2383
- Thille AW, Coudroy R, Nay MA et al (2022) Beneficial effects of noninva- sive ventilation after extubation in obese or overweight patients: a post hoc analysis of a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 205(4):440–449
- Reid TD, Crespo Regalado R, Carlson R, Schneider A, Boone JS, Hockran S et al (2024) Outcomes in Obese adult veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: a systematic review. ASAIO J 70(2):86–92
- Rubino F, Cummings DE, Eckel RH et al (2025) Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 13:221–262
- Van der Berghe G, Wouters P, Weekers F et al (2001) Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359–1367
- Amundson DE, Djurkovic S, Matwiyoff GN (2010) The obesity paradox. Crit Care Clin 26:583–596
- Arabi YM, Dara SI, Tamim HM, Rishu AH, Bouchama A, Khedr MK et al (2013) Clinical characteristics, sepsis interventions and outcomes in the obese patients with septic shock: an international multicenter study. Crit Care 17:R72
- Sasabuchi Y, Yasunaga H, Matsui H et al (2015) The dose-response relationship between body mass index and mortality in subjects admit- ted to the ICU with and without mechanical ventilation. Respir Care 60(7):983–991
- Laupland KB, Edwards F, Ramanan M, Shekar K, Tabah A (2021) Reconcil- ing the obesity paradox: obese patients suffer the higgest critical illness associated mortality rates. J Crit Care 66:75–77
- McClave SA, Taylor BE, Martindale RG et al (2016) Guidelines for the provi- sion and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40(2):159–211
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08435-0
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
