Вазопрессоры — краеугольная терапия септического шока, направленная на восстановление среднего артериального давления (МАР) и сохранение органной перфузии. Современные международные клинические руководства рекомендуют норэпинефрин как терапию первой линии [1] с добавлением не-катехоламинергических вазопрессоров при необходимости в достижении целевых значений артериального давления с одновременным ограничением воздействия катехоламинов [2]. Несмотря на свою кажущуюся простоту, такой пошаговый подход косвенным образом предполагает, что определенные вазопрессорные пути могут быть эффективно мобилизованы непосредственно у кровати пациента и это несмотря на то, что в настоящее время клиницисты не имеют достоверной и пациент-специфической биологической информации для принятия таких решений.
Целью этого комментария является прояснение текущего состояния применения вазопрессоров у пациентов с септическим шоком путем намеренного разделения на три уровня аргументации: что поддерживается существующими на сегодня фактическими данными, что клиницисты делают в повседневной практике, несмотря на неопределенность, и как будущие исследования смогут предоставить информацию для индивидуализации терапии. Целью не стало переосмысление рекомендаций, целью стало предоставление ясной структуры, что приводит процесс принятия клинического решения в соответствие с реалиями и ограничениями современных знаний.
Что на сегодня мы знаем
Современные фактические данные по применению вазопрессоров при септическом шоке показывают четкое разделение между тем, что установлено, что предполагается механистически и тем, что остается неопределенным (Таблица 1 [см. оригинал статьи по ссылке ниже]).
Что клиницистам делают в повседневной практике, несмотря на неопределенность (прагматичный взгляд)
Клиницисты инициируют раннее введение норэпинефрина, как терапия первой линии, у пациентов с септическим шоком, что согласуется с современными рекомендациями [2]. С возрастанием дозы катехоламинов растет риск развития связанных с дозой неблагоприятных эффектов, особенно аритмических и ишемических осложнений. В этом контексте и принимая во внимание отсутствие ясных фактических данных, поддерживающих преимущества одного подхода перед другим, две прагматичные стратегии получили признание в повседневной практике: либо увеличение дозы норэпинефрина, либо добавление вазопрессина для ограничения катехоламинового воздействия.
Рассматривая вазопрессин отмечаем, что его введение, вероятно, необходимо начинать на ранних этапах септического шока, а не ожидать развития рефрактерного шока [5]. Важно, до начала введения второго вазопрессора необходима тщательная повторная оценка гемодинамического профиля и скрининг на персистирующую зависимость от преднагрузки или сепсис-индуцированную дисфункцию миокарда, поскольку в этих условиях гипотензия, скорее всего, не отражает вазоплегию.
Ангиотензин II на сегодня не рекомендуется как часть рутинных вазопрессорных стратегий.
Гидрокортизон последовательно снижает потребность в норэпинефрине [10] и может быть рассмотрен у пациентов, получающих высокие дозы норэпинефрина. Это, вероятно, отражает возможность кортикостероидов улучшать чувствительность сосудов к катехоламинам путем увеличения регуляции адренергических рецепторов, снижая при этом про-воспалительную активность, что вносит свой вклад в вазоплегию, и, тем самым, корректируя относительную адреналовую неэффективность. Нельзя забывать и о том, что седативные препараты могут оказывать сосудорасширяющие эффекты и вызывать депрессию миокарда, что увеличивает потребность в катехоламинах. Минимизация седации может снижать воздействие катехоламинов и, потенциально, снижать риск развития неблагоприятных эффектов.
Как будущие исследования смогут поддержать индивидуализацию терапии
Норэпинефрин
Применение норэпинефрина в большей степени опирается на целевые значения среднего артериального давления (МАР), чем на индивидуальные фармакологические, биологические и физиологические ответы. При одно и той же дозе концентрации норэпинефрина в плазме широко варьируются от пациента к пациенту [3]. Различия в клиренсе, плотности и чувствительности рецепторов, внутриклеточных сигнальных путях и взаимодействиях с другими методами лечения вносят значительный вклад в такую вариабельность. И как результат, эскалация дозы может отражать снижение реакции, а не малоэффективное воздействие, при этом для пациента растет риск нежелательных токсичных катехоламиновых эффектов. Цель будущих исследований необходимо сместить от доза-основанной эскалации к стратегиям на основании эффекта с возможностями прикроватной оценки воздействия норэпинефрина, сосудистой реакции на него или динамическим тестированием чувствительность к нему (к примеру, МАР-тест).
Вазопрессин
Вазопрессин представляет концептуально отличающийся подход, нацеленный на не-адренергический путь. При септическом шоке концентрации циркулирующего вазопрессина изначально возрастают с последующим их снижением, поскольку запасы вазопрессина истощаются, что приводит к прогрессирующему относительному дефициту вазопрессина [11]. Этот дефицит наиболее заметен у пациентов с септическим шоком, чем у пациентов с сепсисом или тяжелым сепсисом, и наименее заметен у пациентов с кардиогенным шоком [12]. Концентрации циркулирующего вазопрессина и реакция рецепторов от пациента к пациенту показывают высокую гетерогенность, при этом введение вазопрессина происходит стандартизированным способом и без оценки в реальном времени целостности сигнального пути. Это частично может объяснить нейтральные результаты крупных исследований. Будущие исследования должны сосредоточиться на идентификации пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от добавления вазопрессина, используя для этого биологические маркеры нарушений пути вазопрессина, а не фиксированные пороговые значения катехоламинов.
Ангиотензин II
Дисрегуляция системы ренин-ангиотензин-альдостерон очень распространена у пациентов с септическим шоком, но остается крайне вариабельной среди пациентов, при этом гемодинамические ответы на экзогенный ангиотензин II также неоднородны [13]. В то время как адекватной мощности исследования, разработанные для оценки клинически важных результатов, таких как летальность, почечная функция или вазопрессор-связанные осложнения, остаются необходимыми, необходимы и другие направления исследований для лучшей характеризации пути ангиотензин II на индивидуальном уровне.
Несколько сигналов предполагают, что только определенная подгруппа пациентов может получить гемодинамическую пользу от ангиотензин II [13]. Подъем соотношения ангиотензин I/II при дистрибутивном шоке показал ассоциацию с более высокой потребностью в вазопрессорах, что предполагает относительный дефицит эндогенного ангиотензин II [14]. Примечательно, что post-hock анализ показал более высокий ответ МАР на ангиотензин II у пациентов, которые не подвергались воздействию ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецептора ангиотензин II [15], что еще больше подчёркивает межиндивидуальную вариабельность ответа на лечение.
Исходя из вышеизложенного, в будущих исследованиях необходимо большее внимание уделять быстрым прикроватным инструментам оценки активности оси ренин-ангиотензин-альдостерон в реальном времени. Такие подходы могут позволить механистическое фенотипирование с улучшением селекции пациентов, помогая различать истинную потерю эффективности от неадекватной биологической стратификации.
Путь развития
В современной практике ранняя инициация норэпинефрина применяется как терапия септического шока первой линии. Когда МАР остается неадекватным, а воздействие катехоламинов возрастает, клиницисты, исходя из прагматичных соображений, либо продолжают вводить норэпинефрин, либо добавляют вазопрессин. Если вазопрессин выбран, его введение необходимо начинать на ранних этапах, но только после повторной оценки гемодинамического профиля для исключения персистирующей зависимости от преднагрузки или сепсис-индуцированной дисфункции миокарда. Гидрокортизон может рассматриваться у пациентов с возрастающей потребностью в катехоламинах. Дозы седативных препаратов необходимо минимизировать для ограничения нежелательного воздействия вазопрессоров.
За пределами этих прагматичных принципов, менеджмент вазопрессоров остается в большей степени ведомым дозой и целевыми значениями артериального давления, несмотря на явную межиндивидуальную вариабельность в биологических и физиологических ответах. Нейтральные результаты исследований в отношении вазопрессина, вероятно, отражают неадекватную стратификацию пациентов, а не отсутствие релевантных физиологических путей. Прогресс в лечении септического шока несет зависимость от разработки прикроватных инструментов оценки, с помощью которых станет возможным выявление механизмов, вносящих вклад в гипотензию на индивидуальном уровне, что и позволит начать движение к персонализированной вазопрессорной терапии, нацеленной на причинные механизмы.
References
- Monnet X, Messina A, Greco M, Bakker J, Aissaoui N, Cecconi M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C et al (2021) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47(11):1181–1247
- Ensinger H, Geisser W, Brinkmann A, Wachter U, Vogt J, Radermacher P et al (2002) Metabolic effects of norepinephrine and dobutamine in healthy volunteers. Shock déc 18(6):495–500
- Clutter WE, Cryer PE (1980) Plasma dose-response studies with noradren- aline and adrenaline in man. Prog Biochem Pharmacol 17:84–89
- Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ et al (2008) Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 358(9):877–887
- Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M et al (2016) Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA 316(5):509–518
- Hajjar LA, Zambolim C, Belletti A, de Almeida JP, Gordon AC, Oliveira G et al (2019) Vasopressin versus norepinephrine for the management of septic shock in cancer patients: The VANCS II Randomized Clinical Trial. Crit Care Med déc 47(12):1743–1750
- Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H et al (2017) Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med 377(5):419–430
- Wieruszewski PM, Bellomo R, Busse LW, Ham KR, Zarbock A, Khanna AK et al (2023) Initiating angiotensin II at lower vasopressor doses in vasodi- latory shock: an exploratory post-hoc analysis of the ATHOS-3 clinical trial. Crit Care 27(1):175
- Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot JP, Siami S et al (2018) Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med 378(9):809–818
- Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, Raphael JC, Gajdos P, Annane D (2003) Circulating vasopressin levels in septic shock. Crit Care Med 31(6):1752
- Landry DW, Levin HR, Gallant EM, Ashton RC, Seo S, D’Alessandro D et al (1997) Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation 95(5):1122–1125
- Leisman DE, Wieruszewski PM, Busse LW, Chawla LS, Hibbert KA, Handi- sides DR et al (2025) An index of the initial blood pressure response to angiotensin II treatment and its association with clinical outcomes in vasodilatory shock. Crit Care 29(1):81
- Bellomo R, Wunderink RG, Szerlip H, English SW, Busse LW, Deane AM et al (2020) Angiotensin I and angiotensin II concentrations and their ratio in catecholamine-resistant vasodilatory shock. Crit Care 24:43
- Leisman DE, Handisides DR, Busse LW, Chappell MC, Chawla LS, Filbin MR et al (2024) ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers differentially alter the response to angiotensin II treatment in vasodilatory shock. Crit Care 28(1):130
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08337-1
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
