SOFA-2, Phoenix и почечная дисфункция (Intensive Care Med, апрель 2026)

Угрожающая жизни органная дисфункция — смысл существования интенсивной терапии. Независимо от острой или хронической, уже существующей или только с высоким риском ее развития, отделения интенсивной терапии служат для лечения пациентов с состояниями, нарушающими функцию жизненно важных органов. Исходя из этого, настоятельно необходимо количественно определять дисфункцию для клинической оценки риска и, что не менее важно, для разработки дизайнов клинических исследований и для правильной интерпретации полученных в них результатов. Совсем недавно Ranzani et al. [1] предоставили столь необходимое обновление шкалы последовательной оценки органной дисфункции (the Sequential Organ Failure Assessment [SOFA] score), что впервые была представлена в уже далеком 1996 году [2] и широко использовалась в эпидемиологических и клинических исследованиях у критически больных взрослых пациентов. Ввиду того, что увеличение баллов по шкале SOFA в условиях инфекции используется в критериях Сепсис-3, мы ожидаем, что и обновленная шкала SOFA-2 будет служить той же цели. Аналогичным образом, предложенная недавно шкала сепсиса Феникс (Phoenix sepsis score [PSS]) у детей также нацелена на выявление угрожающей жизни органной дисфункции у детей с подозрением на инфекцию или с уже подтвержденной инфекцией [4].

К сожалению, некоторые из элегантных методов обработки данных, что использовались в разработке обеих шкал, — SOFA-2 [1] и Phoenix [4], — обесцениваются устаревшей интерпретацией физиологии, что особенно заметно для почек. В то время как SOFA-2 корректирует темп диуреза на массу тела и, тем самым, снижает основную проблему шкалы SOFA-1, остается сывороточный креатинин (SCr). Несмотря на то, что этот параметр широко используется для описания почечной функции, концентрации SCr несут зависимость от факторов, отличных от скорости гломерулярной фильтрации (glomerular filtration rate [GFR]) [5]. В отличие от количества тромбоцитов, билирубина, артериального давления или даже от соотношения РаО2:FiO2, не имеется «нормальных диапазонов SCr» в популяции. SCr 1.21 мг/дл (один балл по шкале SOFA) в устойчивом состоянии для 25-летнего молодого мужчины соответствовал бы почти нормальной расчетной скорости гломерулярной фильтрации (eGFR) 85 мл/мин/1.73 м2 [6]. При этом 81-летняя пожилая женщина с SCr 1.18 мг/дл имеет патологическое значение eGFR, равное 46 мл/мин/1.73 м2, не получая при этом почечных баллов SOFA. Аналогичным образом, если 25-летний молодой мужчина имеет eGFR 46 мл/мин/1.73м2, его SCr может быть равен 2.04 мг/дл, что заслуживает 2 баллов по шкале SOFA-2. При том, что имеются различия в части лабораторных значениях и в артериальном давлении между полом и возрастом, описанный выше «двойной стандарт» существует только для почечного домена. Как показано в Таблице 1 (см.оригинал публикации по ссылке ниже), такие различия в относительном выражении могут стать весьма значительными. К примеру, 30-летней молодой женщине может потребоваться двухкратная потеря почечной функции (38%) по сравнению с мужчиной того же возраста (17%) для получения одного балла по шкале SOFA-2. Это может привести к неверной оценке риска летальности у пациентов высокого риска [7, 8] и отнесение этих пациентов в группу низкого приоритета при принятии решения о назначении спасающей жизнь терапии. Более того, это может означать, что в клинических исследованиях, где требуется оценка по шкале SOFA для включения, мужчинам будет позволено входить, имея 20% потерю почечной функции, в то время как женщинам может быть отказано от участия даже при потере 30% функции почек. 

Во время разработки шкалы PSS для детей были изучены потенциальные переменные, что охватывали многие системы органов, включая почечную дисфункцию. С другой стороны, в финальной версии PSS остались только респираторный, сердечно-сосудистый, коагуляционный и неврологический домены для приоритезации бережливости и осуществимости при различающийся доступности к ресурсам. Как результат, почечная дисфункция не стала независимой органной системой в классификации Феникс. Следовательно, в структуре Феникс тяжелое ОПП, включая потребность в ПЗТ, не квалифицирует ребенка как больного сепсисом [9]. Исходя из этого, ребенку с пневмонией и ассоциированным острым почечным повреждением (ОПП), даже получающему диализ, диагноз сепсиса не будет установлен, пока не откажут другие системы органов [10]. И это несоответствие, наблюдаемое в условиях обширного уточнения и валидации критериев ОПП за последние три десятилетия [11], вызывает удивление. Современные критерии диагностики сепсиса как у взрослых, так и у детей, с использованием измерений органной дисфункции, не учитывают последних достижений в диагностике почечных заболеваний. Мы настаиваем — почечное повреждение точно количественно определяется бальными системами оценки сепсиса (sepsis scoring systems), свободными от половой принадлежности, расы и других предубеждений [10]. Мы снова приводим этот аргумент здесь в контексте новой, недавно предложенной шкалы SOFA-2. Устранить указанные выше проблемы в шкалах SOFA-2 и Phoenix достаточно просто. Для SOFA-2 имеется по меньшей мере две опции в зависимости от того, какая органная дисфункция рассматривается, острая или хроническая, или же основное внимание уделяется острой дисфункции. Оба решения потребуют совсем небольших изменений в предложенной шкале. Первой опцией может быть использование eGFR вместо SCr, поскольку такой подход применяется как при острых, так и при хронических почечных заболеваниях [12], когда один балл начисляется при  eGFR < 60, два балла при eGFR< 40, три балла при eGFR <30 и четыре балла при eGFR <15 или при диализе. Это может гармонизировать начисление баллов при стадировании болезни почек, удаляя при этом влияние половой принадлежности и возраста. Но и здесь необходимо принимать во внимание, что eGFR не точно отражает GFR в условиях, когда креатинин не находится в стабильном состоянии, а только лишь eGRF или SCr количественно не определяют острые изменения в органной функции. Наилучшим решением для острой органной дисфункции может стать гармонизация SOFA-2 с консенсусными критериями ОПП [11]. Увеличение SCr на 0.3 мг/дл может принести один балл, а подъем в полтора раза может принести 2 балла, в два раза — 3 балла, а трехкратный подъем или диализ — 4 балла (Таблица 2). Эти решения далеки от идеала, но они, по меньшей мере, частично решают предвзятость, присущую аналогичным абсолютным пороговым точкам SCr для мужчин и женщин всех возрастов.

Что же касается детей, то здесь мы уже имеем основанные на возрасте критерии острой почечной дисфункции в шкале pSOFA [13], но эти критерии все еще не способны оценивать гетерогенность у пациентов одного возраста. Изменения SCr от исходных значений уже валидированы для ОПП как у взрослых, так и у детей, делая эти критерии применимыми у всех пациентов. С другой стороны, привязка этих изменений к конкретному количеству баллов SOFA может потребовать специфической валидации. 

Мы осознаем, что шкала SOFA (включая pSOFA и  SOFA-2) была разработана с учетом простоты ее применения. С другой стороны, мы очень далеки от того, чтобы считать неравенство в здравоохранении достаточной платой (даже пусть и небольшой) за простоту использования. Предложенные изменения в начислении баллов при использовании шкал у взрослых и детей приведут к большей справедливости (Таблица 2). В случае с PSS для детей эти изменения приведут к возвращению ОПП как ключевой органной недостаточности. Неудивительно, что почечный домен выпал из моделей сепсиса Phoenix, поскольку здесь изначально были проблемы с различением между нормой и патологией. Уникальные анатомические и физиологические характеристики почек делают их в значительной степени уязвимыми перед системными эффектами сепсиса и основной целью дисрегулированных иммунных ответов [10]. Альтернативные методы, такие как интеграция специфических к почкам биомаркеров, может также использоваться, поскольку нашей основной целью является улучшение объективности на основании клинической и биологической обоснованности, а не простое изменение числовых пороговых значений. 

Reference  

1. Ranzani OT, Singer M, Salluh JIF et al (2025) Development and validation of the sequential organ failure assessment (SOFA)-2 Score. JAMA. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2025. 20516 
2. Vincent JL, Moreno R, Takala J et al (1996) The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 22(7):707–710. https:// doi. org/ 10. 1007/ BF017 09751 
3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al (2016) The Third interna- tional consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 315(8):801–810. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2016. 0287 
4. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR et al (2024) International consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 331(8):665–674. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2024. 0179 
5. Levey AS, Coresh J, Greene T et al (2006) Using standardized serum cre- atinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 145(4):247–254. https:// doi. org/ 10. 7326/ 0003- 4819- 145-4- 20060 8150- 00004 
6. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J et al (2021) New creatinine- and cystatin c-based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med 385(19):1737–1749. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2102 953 
7. Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al (2006) Development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic. CMAJ 175(11):1377–1381. https:// doi. org/ 10. 1503/ cmaj. 060911 
8. Powell T, Christ KC, Birkhead GS (2008) Allocation of ventilators in a public health disaster. Disaster Med Public Health Prep 2(1):20–26. https:// doi. org/ 10. 1097/ DMP. 0b013 e3181 620794 
9. Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE et al (2024) Development and validation of the Phoenix criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 331(8):675–686. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2024. 0196 
10. AkcanArikan A, Ostermann M, Goldstein SL, Kellum JA (2025) Sep- sis criteria and kidney function: eliminating sex, age and economic status biases. Nat Rev Nephrol 21(8):565–575. https:// doi. org/ 10. 1038/ s41581- 025- 00973-y 
11. KDIGO Group (2012) KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int 2(1):1–141 
12. Lameire NH, Levin A, Kellum JA et al (2021) Harmonizing acute and chronic kidney disease definition and classification: report of a kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Int 100(3):516–526. https:// doi. org/ 10. 1016/j. kint. 2021. 06. 028 
13. Matics TJ, Sanchez-Pinto LN (2017) Adaptation and validation of a pediatric sequential organ failure assessment score and evaluation of the sepsis-3 definitions in critically ill children. JAMA Pediatr 171(10):e172352. https:// doi. org/ 10. 1001/ jamap ediat rics. 2017. 2352

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08393-7