Острое почечное повреждение и хроническая болезнь почек у возрастных критически больных пациентов (Intensive Care Med, апрель 2026)

Posted on by admin

Популяция стремительно стареет, что параллельно запускает возрастание бремени возраст-связанного снижения функции почек и увеличение риска как острого почечного повреждения (ОПП), так и хронической болезни почек (ХБП). Старение выходит за рамки хронологического возраста и отражает прогрессирующее снижение физиологических резервов, что чаще всего проявляется в хрупкости (frailty), мультиморбидности и когнитивных нарушениях. Все это имеет важное значение для медицины критических состояний, когда ОПП остается одним из самых частых и тяжелых проявлений острого органного повреждения.  В этой работе суммируются недавние результаты в отношении эпидемиологии, патофизиологии и менеджмента ОПП у пациентов пожилого и старческого возраста с ХБП и показываются ключевые клинические и этические проблемы, с которыми сталкиваются как интенсивисты, так и нефрологи.

Старение популяции и функция почек

Более чем 690 миллионов человек во всем мире живут с ХБП (9% взрослой популяции) и более 1.2 миллионов человек ежегодно погибают от ХБП [1]. Между 1990 и 2017 годами ХБП-связанные смерти увеличились на 41%, что в первую очередь можно объяснить старением населения [1]. Ожидается, что в Европе пропорция населения, что перешагнет возраст 65 лет, возрастет от 18% сейчас до 28% к 2060 году, при этом пропорция населения возрастом свыше 80 лет к 2060 году удвоится и составит 12% [2]. С возрастом развивается старение почки, — процесс, при котором клетки почек вступают в состояние перманентного ареста роста с изменениями молекулярных, метаболических и функциональных характеристик. Потеря нефронов оценивается в 6 200 нефронов в год на одну почку. С другой стороны, как исходная обеспеченность нефронами при рождении, что само по себе очень неоднородно (от ~ 331 000 до ~ 2 000 000 нефронов на почку), так и последующие траектории потери нефронов существенно различаются [3, 4]. Эти траектории могут возрастать при гипертензии, диабетах и заболеваниях сосудов, приводя к заметному снижению почечного резерва на поздних сроках жизни. Исходя из этого, даже умеренные гемодинамические нарушения или воздействие нефротоксических лекарственных средств может вызывать ОПП у пожилых пациентов с ХБП (популяция с высоким риском).     

ОПП-ХБП как взаимосвязанный синдром у возрастных пациентов

Отношения между ОПП и ХБП сегодня рассматриваются как взаимосвязанный синдром [5, 6]. Каждое состояние увеличивает риск и ухудшает исходы другого, формируя двунаправленный синдром. Возрастные пациенты уязвимы диспропорционально, поскольку сниженный почечный резерв и нарушенная ауторегуляция сосуществуют вместе с тяжелым бременем мультиморбидности, полипрагмазии и хрупкости, что все вместе снижает устойчивость к гемодинамическим и ятрогенным стрессорам. Более старший возраст становится фактором риска ХБП, что, в свою очередь оборачивается возрастанием риска ОПП, которое, в свою очередь, служит уже строгим предиктором смертности и функциональных нарушений [7, 8]. В когорте критически больных пациентов возрастом ≥ 90 лет ОПП показало независимую ассоциацию с 74% одногодичной смертностью по сравнению с 53% смертностью у пациентов без ОПП (HR 1.21, 95%-CI 1.01–1.46) [9]. У пациентов с ХБП эпизод наложения ОПП часто означает поворотную точку в траектории заболевания. В когорте 39 805 пациентов с ХБП развитие ОПП, потребовавшее почечно-заместительной терапии (ПЗТ), несло ассоциацию с десятикратным ростом риска смерти или развития терминальной стадии заболевания почек (end-stage kidney disease [ESKD]) [8]. ХБП индуцирует воспаление, фиброз и метаболическую уязвимость, делая почки подверженным к ОПП с гораздо меньшей вероятностью восстановления после ОПП [5]. На механистическом уровне неадекватное восстановление после ОПП, включая персистирующую митохондриальную дисфункцию с окислительным стрессом, перитубулярное разрежение капилляров, эндотелиально-мезенхимальный переход и хроническую гипоксию, поддерживается тубуло-интерстициальным воспалением и фиброзом, что и создает условия для прогрессирования ХБП. Такая взаимосвязь между ОПП и ХБП выходит далеко за рамки только лишь почек, поскольку ОПП и ХБП пользуются общими путями с сердечно-сосудистыми заболеваниями, создавая кардио-ренальные перекрестные связи, так что острая или хроническая почечная дисфункция усугубляет системное воспаление, эндотелиальное повреждение и ремоделирование сосудов [5]. Анемия часто встречается у возрастных пациентов с ХБП, что может еще больше усугублять течение критического заболевания [10] и разрушать оборот железа («ось гемоглобин/эритроцит»). В свою очередь, низкий гемоглобин может усилить кардио-ренальную дисфункцию путем ограничения доставки кислорода, что ведет к снижению функционального резерва и прогрессированию ОПП, препятствуя восстановлению. У пациентов пожилого и старческого возраста эта триада, — ОПП, ХБП и сердечно-сосудистые заболевания, — действует совместно, ускоряя прогрессирование до ESKD и повышая долгосрочную заболеваемость и смертность [6, 11].            

Причины и предотвратимые триггеры ОПП у возрастных пациентов с ХБП

Острое почечное повреждение у возрастных пациентов с ХБП является результатом взаимодействия структурированных факторов, уже имеющейся уязвимости и распространенных в ОИТ воздействий [12]. Сниженный почечный резерв и нарушенная ауторегуляция гломерулярного кровотока  делают почку высоко чувствительной даже к небольшим гемодинамическим и фармакологическим стрессорам. В когортном исследовании 652 госпитализированных пациентов (возраст > 75 лет) инфекции (40%) и гиповолемия (24%) стали лидирующими причинами ОПП [13]. Полипрагмазия представляет дополнительный и часто предотвратимый фактор, вносящий существенный вклад в ОПП, когда почти половина пациентов пожилого и старческого возраста получает от пяти до девяти препаратов, включая НПВС, диуретики и препараты с нефротоксическим действием [14]. Практические подходы включают в себя систематический пересмотр фармакотерапии, индивидуализацию артериального давления и объемного статуса, а также надлежащее использование контрастов. Ключевые пробелы сейчас следующие: как наилучшим образом учитывать хрупкость и маркеры состояния почечного резерва в ОИТ при назначении препаратов с нефротоксическим действием и при управлении гемодинамикой, а также, что позволит наилучшим образом прогнозировать восстановление почек в этой популяции.

Почечно-заместительная терапия: клинические и этические проблемы

Выходя за рамки медицинских показаний к ПЗТ у критически больных пациентов пожилого и старческого возраста с ХБП, необходимо рассматривать важнейшие вопросы в отношении прогноза, качества жизни и пропорциональности ухода в этой популяции пациентов. Важно, что инициация ПЗТ как временной меры может приводить к долгосрочной зависимости от гемодиализа, что, в свою очередь, может быть неоправданным у части пациентов. В многоцентровом когортном исследовании восьмидесятилетние пациенты составили почти половину из получивших ПЗТ по сравнению с более молодыми пациентами (возраст 65-79 лет) с аналогичной тяжестью ОПП (OR 0.52 [95% CI 0.41–0.66]), иллюстрируя трудности в поиске баланса между клинической пользой и осознанием бесполезности или тщетности усилий [15]. Процесс принятия решения, тем самым, должен быть направлен на пациента и в этом процессе необходим мультидисциплинарный подход, вовлекающий нефрологов и, когда это возможно, гериатров, уделяя внимание хрупкости, исходным функциям и учитывая ценности и цели пациента. Когда восстановление почек вызывает сомнения, ограниченное по времени сессия ПЗТ с заранее определенными целями (к примеру, стабилизация, восстановление темпа диуреза, возможность участия в реабилитационных программах) с плановой повторной оценкой может помочь привести текущее лечение в соответствие с пропорциональностью и автономностью. 

В одном исследовании, что основное внимание уделило инициации хронического гемодиализа резидентам дома престарелых с ESKD,  были получены очень информативные результаты [16]. Эти престарелые пациенты наблюдались после инициации гемодиализа и показали крайне неблагоприятные результаты в этих условиях. В течение 3 месяцев 61% пациентов либо умерли, либо испытывали глубокие функциональные нарушения, а после 12 месяцев только 13% из них оставались живыми и поддерживали свой исходный функциональный статус [16]. Эти данные ясно показывают, что инициация ПЗТ у хрупких возрастных пациентов часто представляет собой поворотную точку, за которой наблюдается ограниченная вероятность восстановления или сохранения автономии. Принимая во внимание крайне неблагоприятные исходы среди пациентов с ХБП, у которых инициировалась ПЗТ в связи с прогрессированием ХБП, важно рассмотреть исходы среди пациентов, у которых инициация ПЗТ произошла в ОИТ, когда результаты, вероятно, намного хуже. В исследовании ETHICA [17], проведенном во Франции, 100 пациентов возрастом ≥ 80 лет прошли опрос для изучения их взглядов на перевод в ОИТ и на поддерживающие жизнь методы лечения. Поразительно, 63% пациентов заявили, что они бы отказались от ПЗТ, часто в связи с боязнью потери автономии, чувствуя себя «слишком старыми» или не желающими жить дольше у условиях полной зависимости.

Почечно-заместительная терапия: временные рамки и модальности 

Рандомизированное исследование, сравнившее раннюю против отсроченной стратегии инициации ПЗТ показало, что когда отсутствуют угрожающие жизни осложнения, ПЗТ может безопасно выполняться в более поздние сроки и что при таком подходе снижается 90-дневная зависимость от ПЗТ [20].         

Большинство исследований основной фокус направляют на такие конечные точки как летальность и функция почек, оставляя без внимания пациент-ориентированные клинические исходы (функциональная траектория, когнитивные способности и качество жизни). В исследовании STARRT-AKI такие домены, как качество жизни и функциональное состояние на 90 день, не показали значимых различий между стратегиями, при этом post-hock анализ показал, что эффекты ранней против поздней стратегии инициации ПЗТ не модифицировали летальность или долгосрочную зависимость от ПЗТ среди возрастных и хрупких пациентов [21]. С другой стороны, влияние временных рамок ПЗТ может быть критичным у пациентов с ХБП. Повторный анализ 60 возрастных пациентов с ХБП из исследования AKIKI [22] показал, что стратегия ранней инициации ПЗТ несла ассоциацию со значительно меньшей выживаемостью по сравнению с отсроченной стратегией (HR 0.40 [95% CI, 0.20–0.81). Далее, повторный анализ исследования STARRT-AKI [23], включивший 432 пациента с ХБП, обнаружил, что раняя инициация ПЗТ была ассоциирована с возрастанием риска зависимости от ПЗТ к 90 дню (OR 3.18 [95% CI 1.41–7.91]). Все эти результаты предполагают, что преждевременная инициация ПЗТ может препятствовать восстановлению почек, что, возможно, связано с гемодинамическим и экстракорпоральном стрессом и эта концепция иногда описывается как «искусственная почка индуцирует почечное повреждение» [24]. У возрастных пациентов с ХБП такое воздействие может представлять собой «двойной удар» как с краткосрочными и связанными с ОИТ  последствиями, так и с долгосрочными последствиями для автономности и качества жизни. 

Выбор модальности ПЗТ среди возрастных пациентов с ХБП также необходимо индивидуализировать. Продолженная ПЗТ чаще предлагает стабильную гемодинамику, в то время как интермиттирующий гемодиализ не препятствует ранней мобилизации и физиотерапии. С другой стороны, на сегодня не имеется фактических данных в отношении того, как интермиттирующий гемодиализ улучшает функциональные исходы, следовательно, необходимы сравнительные исследования возрастных и/или хрупких пациентов с ХБП с основным фокусом на пациент-ориентированные исходы. 

Наблюдение после пребывания в ОИТ

Медицинское наблюдение возрастных пациентов с ХБП после критического заболевания представляет собой очень трудную задачу [25]. Основанная на креатинине оценка скорости гломерулярной фильтрации (estimated glomerular filtration rate [eGFR]) может преувеличивать истинную почечную функцию в условиях саркопении и флуктуаций в генерации креатинина, особенно после пребывания в ОИТ [25]. Прагматичный подход здесь — комбинация креатинина и цистатина С, когда это доступно, и оценка альбуминурии [26]. Вместо простого использования скорректированных на возраст определений ХБП, последующее наблюдение должно основываться на риске и ориентироваться на пациента. В идеале у пациентов с ОПП средней и тяжелой степени функцию почек необходимо подвергать повторному изучению в течение 2-4 недель в целях подтверждения восстановления или ухудшения ХБП, и отсюда направление к нефрологу должно быть в приоритете, особенно когда восстановление не полное, с наличием протеинурии или когда планируется долговременная ПЗТ. Направление к нефрологу очень важно, поскольку сегодня доступна нефропротективная терапия даже пациентов с ХБП пожилого и старческого возраста, в первую очередь ингибиторы SGLT2 (натрий-глюкоза котранспортер-2), а у пациентов с сахарным диабетом 2 типа применяются агонисты рецептора GLP-1 (глюкагон-подобный пептид-1), при этом суб-анализ исследований DAPA-CKD и FLOW предположил в целом одинаковую пользу для всех возрастных категорий [27, 28]. 

Наблюдение также должно включить скрининг на связанные с ХБП расстройства обмена минералов и состояние костной ткани, особенно у возрастных пациентов, поскольку фиксация фосфата, подъем FGF-23 (факторы роста фибробластов), нарушенная активация витамина D и вторичный гиперпаратиреоидизм вносят существенный вклад в хрупкость костей и высокий риск переломов [30]. Соответственно, во время наблюдения также необходим скрининг сывороточного кальция, фосфата, РТН (паратиреоидный гормон) и 25-ОН витамина D (при необходимости еще и щелочную фосфатазу), наряду с мерами по предотвращению падений/переломов с незамедлительным обращением в специализированный медицинский центр при выявлении патологий [31]. Принимая во внимание очень частые мультиморбидность и хрупкость, цели и интенсивность лечения необходимо подвергнуть индивидуализации за счет совместного (мультидисциплинарного) подхода при принятии клинического решения. 

Выводы 

Возрастные пациенты с ХБП представляют собой растущую проблему для медицины критических состояний. В этой популяции ОПП не только часто развивается, но и приводит к резкому снижению выживаемости и долгосрочным почечным исходам. Предотвращение, персонализация и инициация такого метода лечения как ПЗТ, — что поддерживает жизнь, является при этом инвазивным, — относятся к краеугольным камням лечения этих пациентов. Приоритетами в будущих исследованиях должны стать: лучшая интеграция хрупкости и почечного резерва в стратификацию риска, более совершенное прогнозирование восстановления почек и улучшение пост-ОИТ наблюдения, в основе которого лежат пациент-ориентированные результаты (сохранение когнитивной функции, автономность, качество жизни).   

References 

  1. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration (2020) Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Lond Engl 395(10225):709–733 
  2. The … ageing report. Economic and budgetary projections for the 28 EU member states (2013–2060)$l2015=2013–2060. 2015 
  3. Keller G, Zimmer G, Mall G, Ritz E, Amann K (2003) Nephron number in patients with primary hypertension. N Engl J Med 348(2):101–108 
  4. Denic A, Lieske JC, Chakkera HA, Poggio ED, Alexander MP, Singh P et al (2017) The substantial loss of nephrons in healthy human kidneys with aging. J Am Soc Nephrol JASN 28(1):313–320 
  5. He L, Wei Q, Liu J, Yi M, Liu Y, Liu H et al (2017) AKI on CKD: heightened injury, suppressed repair, and the underlying mechanisms. Kidney Int 92(5):1071–1083 
  6. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, Kimmel PL (2014) Acute kidney injury and chronic kidney disease as interconnected syndromes. N Engl J Med 371(1):58–66 
  7. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN et al (2015) Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med 41(8):1411–1423 
  8. Hsu C, Chertow GM, McCulloch CE, Fan D, Ordoñez JD, Go AS (2009) Nonrecovery of kidney function and death after acute on chronic renal failure. Clin J Am Soc Nephrol CJASN. 4(5):891–898 
  9. Alba Schmidt E, De Rosa S, Müller J, Hüsing P, Daniels R, Theile P et al (2024) Acute kidney injury predicts mortality in very elderly critically-ill patients. Eur J Intern Med 127:119–125 
  10. Leaf DE, Rajapurkar M, Lele SS, Mukhopadhyay B, Boerger EAS, Mc Causland FR et al (2019) Iron, hepcidin, and death in human AKI. J Am Soc Nephrol JASN 30(3):493–504 
  11. Forni LG, Darmon M, Ostermann M, Oudemans-van Straaten HM, Pettilä V, Prowle JR et al (2017) Renal recovery after acute kidney injury. Intensive Care Med 43(6):855–866 
  12. Hommos MS, Glassock RJ, Rule AD (2017) Structural and functional changes in human kidneys with healthy aging. J Am Soc Nephrol JASN 28(10):2838–2844 
  13. Li Q, Zhao M, Du J, Wang X (2017) Outcomes of renal function in elderly patients with acute kidney injury. Clin Interv Aging 12:153–160 
  14. Formica M, Politano P, Marazzi F, Tamagnone M, Serra I, Marengo M et al (2018) Acute kidney injury and chronic kidney disease in the elderly and polypharmacy. Blood Purif 46(4):332–336 
  15. Boumendil A, Aegerter P, Guidet B, CUB-Rea Network (2005) Treatment intensity and outcome of patients aged 80 and older in intensive care units: a multicenter matched-cohort study. J Am Geriatr Soc 53(1):88–93 
  16. Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, Yaffe K, Landefeld CS, McCulloch CE (2009) Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 361(16):1539–1547 
  17. Philippart F, Vesin A, Bruel C, Kpodji A, Durand-Gasselin B, Garçon P et al (2013) The ETHICA study (part I): elderly’s thoughts about intensive care unit admission for life-sustaining treatments. Intensive Care Med 39(9):1565–1573 
  18. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E et al (2016) Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 375(2):122–133 
  19. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, Hernu R, Montini F, Bruyère R et al (2018) Timing of renal-replacement therapy in patients with acute kidney injury and sepsis. N Engl J Med 379(15):1431–1442 
  20. STARRT-AKI Investigators, Canadian Critical Care Trials Group, Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, United Kingdom Critical Care Research Group, Canadian Nephrology Trials Network, Irish Critical Care Trials Group et al (2020) Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 383(3):240–251 
  21. Wang AY, Serpa Neto A, Gallagher M, Wald R, Bagshaw SM, Bellomo R et al (2024) Association of age, frailty, and strategy for initiation of renalreplacement therapy: a post hoc analysis of the STARRT-acute kidney injury trial. Blood Purif 53(10):781–792 
  22. Gaudry S, Verney C, Hajage D, Ricard JD, Dreyfuss D (2018) Hypothesis: early renal replacement therapy increases mortality in critically ill patients with acute on chronic renal failure. A post hoc analysis of the AKIKI trial. Intensive Care Med 44(8):1360–1361 
  23. Bagshaw SM, Neto AS, Smith O, Weir M, Qiu H, Du B et al (2022) Impact of renal-replacement therapy strategies on outcomes for patients with chronic kidney disease: a secondary analysis of the STARRT-AKI trial. Intensive Care Med 48(12):1736–1750 
  24. Benichou N, Gaudry S, Dreyfuss D (2020) The artificial kidney induces acute kidney injury: yes. Intensive Care Med 46:513–515 
  25. Vijayan A, Abdel-Rahman EM, Liu KD, Goldstein SL, Agarwal A, Okusa MD et al (2021) Recovery after Critical Illness and Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol CJASN 16(10):1601–1609 
  26. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group (2024) KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int 105(4S):S117–S314 
  27. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF et al (2020) Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436–1446 
  28. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, Mahaffey KW, Mann JFE, Bakris G et al (2024) Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 391(2):109–121 
  29. Leaf DE, Jacob KA, Srivastava A, Chen ME, Christov M, Jüppner H et al (2017) Fibroblast growth factor 23 levels associate with AKI and death in critical illness. J Am Soc Nephrol JASN 28(6):1877–1885 
  30. Cheikh Hassan HI, Mulholland BS, McAlister B, Lambert K, Murali KM, Moules S et al (2024) Associations between acute kidney injury and bone fractures: a retrospective cohort study. Clin Kidney J 17(10):sfae282 
  31. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group (2017) KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 7(1):1–59

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08385-7

Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!

Buy Me a Coffee
критически больные взрослые пациенты острое почечное повреждение пациенты пожилого и старческого возраста хроническая болезнь почек