Мы с большим интересом прочитали исследование Morin et al., авторы которого провели оценку индуцированных пассивным поднятием нижних конечностей (passive leg raising [PLR]) изменений кровотока в коже (skin blood flow [SBF]) для определения реакции микрососудов на введение жидкости у пациентов с сепсисом [1]. Результаты этого исследования очень близки к результатам нашей работы, опубликованной в Critical Care в 2019 году, в которой PLR-индуцированные изменения во времени ре-заполнения капилляров (capillary refill time [CRT]) очень точно предсказывали реакцию периферической перфузии на экспансию объемом, даже несмотря на отсутствие корреляции с сердечным выбросом (cardiac output [СO]) [2].
В то время мы выдвинули гипотезу, что такая диссоциация частично может отражать методологические ограничения в оценках как CRT, так и СО. Исследование Morin et al. [1], используя высокоточный лазерный Допплер мониторинг SBF показало, что такая диссоциация сохраняется даже при более совершенном измерении микроциркуляции и это укрепляет концепцию потери гемодинамической согласованности во время PLR и последующей нагрузки жидкостью.
В то время как диссоциация между макрогемодинамикой и микроциркуляцией у критически больных пациентов хорошо установлена [3], очень трудно смириться со специфическим контекстом квази-экспериментального увеличения преднагрузки (preload challenge), специально разработанного для модификации СО через механизм Франка-Старлинга. В этом отношении конвергенция результатов, полученных в двух независимых исследованиях с различающимися подходами, — CRT и SBF, — и наблюдением аналогичной диссоциации во время PLR поднимает важный и еще не решенный физиологический вопрос. Несмотря на то, что авторы признают сходство с подходами на основании CRT, о PLR-индуцированных изменениях CRT не сообщается. Принимая во внимание строгую ассоциацию между SBF и CRT, наблюдаемую в настоящем исследовании, разумно было бы ожидать сравнимые результаты. Необходимо отметить, что характеризация оценки CRT в нашем исследовании как трудоемкой в первую очередь отражает методологический выбор, направленный на обеспечение ослепленности и воспроизводимости, а не присущие методу ограничения осуществимости [2]. К тому же группа Ait-Oufella недавно показала прекрасную воспроизводимость и чувствительность небольших изменений CRT без такой время-затратной процедуры [4].
На сегодня не определен механизм, который полностью бы объяснял, почему индуцированные преднагрузкой вариации СО не показывают корреляций с изменениями перфузии кожи. Концептуально, можно выделить четыре физиологических сценария:
- Не увеличивается СО и не увеличивается перфузия кожи,
- Увеличение СО сопровождается увеличением перфузии кожи.
Эти две ситуации отражают сохраненную гемодинамическую согласованность во время PLR и нагрузки жидкостью и, как результат, следует ожидать строгую корреляцию между СО и SBF (или CRT).
Для объяснения отсутствия корреляции следующие можно представить две достаточно частые ситуации:
3. Увеличение СО без улучшения перфузии кожи
Этот сценарий может представлять пролонгацию исходной гемодинамической несогласованности, при которой микроциркуляция кожи остается в состоянии вазоконстрикции и дополнительный поток перераспределяется в другие сосудистые ложа (к примеру, спланхническое или почечное). Будучи физиологически обоснованным, эта интерпретация бросает вызов нашему пониманию строгого прогностического значения CRT [5] и важности этого показателя как цели интенсивной терапии, когда перфузия кожи, по сути, отделена от перфузии других важных органов.
4. Улучшение перфузии кожи без ощутимого роста СО
С физиологической точки зрения данная ситуация наиболее трудна для понимания. Предлагаемая нами интерпретация больше похожа на генерацию гипотезы. PLR и нагрузка жидкостью могут запускать опосредованное баро-рефлексом снижение симпатического тонуса в связи с изменениями предсердного и центрального венозного давления. Компромисс между рекрутментом преднагрузки и снижением симпатического тонуса может, теоретически, приводить к стабилизации СО, несмотря на улучшение периферической вазодилатации. К тому же снижение симпатического тонуса может увеличивать не-стрессорный объем, ограничивая эффективное увеличение преднагрузки, даже несмотря она мобилизацию венозной крови с рекрутментом из капиллярного ложа.
Более того, перераспределение крови в более податливые сосудистые ложа, такие как кожа, может случится даже в отсутствие существенного роста глобального потока. И, наконец, микрососудистая перфузия исключительно чувствительна к изменениям в перфузионном давлении и давлении критического закрытия, так что даже умеренные гемодинамические сдвиги могут приводить к выраженному капиллярному рекрутменту.
Взятое все вместе, последовательность результатов между исследованиями предполагает, что PLR-индуцированные и жидкость-индуцированные изменения CRT и SBF серее всего могут отражать сложную микрососудистую реакцию и барорефлекс-опосредованную модуляцию симпатического тонуса, а не перфузионные изменения, вызванные только лишь увеличением СО, ассоциированного с нагрузкой жидкостью. Необходимы дальнейшие специализированные физиологические исследования для выяснения механизмов, лежащих в основании этой неожиданной диссоциации в контексте, который классически рассматривается как управляемый сердечным выбросом.
References
- Morin A, Urbina T, Bernier J, et al. Passive leg Raising and microvascular skin blood flow to predict peripheral tissue perfusion fluid responsiveness. Crit Care. 2026. https://doi.org/10.1186/s13054-026-05852-x.
- Jacquet-Lagrèze M, Bouhamri N, Portran P, et al. Capillary refill time variation induced by passive leg Raising predicts capillary refill time response to volume expansion. Crit Care Lond Engl. 2019;23:281. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2560-0.
- Ince C. Hemodynamic coherence and the rationale for monitoring the microcirculation. Crit Care Lond Engl 19 Suppl. 2015;3S8. https://doi.org/10.1186/cc14726.
- Raia L, Gabarre P, Bonny V, et al. Kinetics of capillary refill time after fluid challenge. Ann Intensive Care. 2022;12:74. https://doi.org/10.1186/s13613-022-01049-x.
- Jacquet-Lagrèze M, Pernollet A, Kattan E, et al. Prognostic value of capillary refill time in adult patients: a systematic review with meta-analysis. Crit Care Lond Engl. 2023;27:473. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04751-9.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
