Региональная цитратная антикоагуляция (РЦА) во время продолженной почечно-заместительной терапии (ППЗТ) широко используется по причинам более длительного времени работы фильтра и снижения рисков кровотечения по сравнению с системной коагуляцией [1]. Аккумуляция цитрата (АЦ) (также известная как токсичность цитрата) относится к вызывающему опасения осложнению, что случается, когда скорость доставки цитрата системно превышает эффективность метаболизма, что, в свою очередь, приводит к системному хелатированию кальция, часто при тяжелой печеночной дисфункции, шоке или полиорганной недостаточности [2]. Из-за того, что прямое измерение системных уровней цитрата и причинной патофизиологии метаболизма в рутинной практике недоступно, АЦ, как правило, выявляется с помощью суррогатного маркера соотношения общего и ионизированному кальция (total-to-ionized calcium ratio [tCa/iCa]) с эмпирически определенным пороговым значением > 2.5, что и позволяет на сегодня выявлять клинически значимую АЦ [3]. В большинстве протоколов расчет tCa/iCa проводится с использованием не-скорректированного общего кальция [4]. Но при этом низкие уровни альбумина снижают общий кальций, но не ионизированный кальций, а гипоальбуминемия встречается практически у всех критически больных пациентов, получающих ППЗТ [5], следовательно, доверие к не-скорректированному общему кальцию может приводить к недооценке наличия АЦ.
Мы провели ретроспективный анализ (the University of Iowa Hospitals and Clinics [IRB #202412279]), изучив 233 взрослых пациентов, получивших ППЗТ в период между 2022 и 2024 гг. Согласно протоколу, все пациенты получили продолженную вено-венозную гемодиафильтрацию с измерением tCa/iCa через 2 часа после инициации и далее каждые 12 часов. Для минимизации влияния продолжительности лечения и предвзятости в выживании расчет не-скорректированного и альбумин-скорректированного соотношения tCa/iCa проводился только до смены контура. Мы сравнили частоту АЦ, определенную с помощью не-скорректированного tCa/iCa и альбумин-скорректированного tCa/iCa, изначально применяя стандартную пороговую точку 2.5, но с последующим определением более оптимального порогового значения с помощью индекса Youden. Ассоциации с госпитальной летальностью были изучены с помощью метрик бинарных тестов и многомерной логистической регрессии. Финальные модели переменных были определены с использованием пошаговой селекции (возраст, демография, коморбидность, тяжесть заболевания и лабораторные данные).
Наша когорта состояла из критически больных пациентов с медианой оценки по шкале последовательной оценки органной недостаточности (sequential organ failure assessment [SOFA]) равной 12 (IQR 8–14), имеющих существенную коморбидность, включая застойную сердечную недостаточность (28%), диабет (27%), хроническую болезнь почек (26%) и заболевание печени (17%). Этимология шока часто была многофакторной, при этом преобладающий вклад внес сепсис, когда 73% пациентов получили, по меньшей мере, один антибиотик широкого спектра действия. Большая часть пациентов (46%) получала лечение в медицинских отделениях интенсивной терапии (ОИТ), далее следовали хирургические/нейрохирургические ОИТ (38%) и сердечно-сосудистое ОИТ (16%). Госпитальная летальность составила 60%.
Гипоальбуминемия была широко представлена, а медиана уровней альбумина составила 2.8 г/дл (IQR 2.4–3.2), при этом у 205 пациентов (88%) значения альбумина были ниже 3.5 г/дл. При использовании не-скорректированных значений tCa/iCa и порогового значения 2.5 только 12 пациентов (5%) отвечали критериям АЦ, а летальный исход наблюдался у 10 пациентов (83%). С помощью альбумин-скорректированного соотношения tCa/iCa было выявлено 45 пациентов (19%) с летальностью 38 (84%). Альбумин-скорректированное tCa/iCa корректно выявило существенно большее количество случаев летальности (27.1% vs. 7.1%, p < 0.001 by McNemar test). Среди выживших (n = 93) специфичность была несколько ниже (93% vs. 98%, p = 0.06). Таким образом, коррекция на альбумин увеличила выявляемость АЦ почти в четыре раза.
Оптимизированное пороговое значение для прогнозирования летальности для не-скорректированного соотношения составило 2.22, а для скорректированного на альбумин — 2.42, при этом применение этих пороговых значений улучшило общую производительность теста. Все эти результаты предполагают, что гипоальбуминемия может маскировать значимую АЦ, а отсутствие учета уровня альбумина может приводить к систематической недооценке пациентов высокого риска.
Эти результаты имеют клиническое значение для менеджмента ППЗТ с РЦА. Коррекция альбумина или альтернативная адаптация более низкого порогового значения выявляет намного большую группу пациентов с высоким риском летальности, что поддерживает тщательный лабораторный мониторинг и индивидуализированные настройки ППЗТ в этой популяции пациентов. Действительно ли АЦ вносит прямой вклад в летальность или же просто служит маркером нарушения метаболического резерва, остается неопределенным, поскольку пациенты с превышением порогового значения 2.5 показывали более тяжелое течение заболевания, метаболический ацидоз, тромбоцитопению и дисфункцию печени, что согласуется с предшествующими сообщениями [2]. С другой стороны, низкие уровни ионизированного кальция известны как фактор риска развития аритмии, предполагая физиологическую достоверность для клинической значимости. Необходимы проспективные исследования для определения, действительно ли протоколы с предложенными выше пороговыми значениями улучшат клинические исходы.
Наш анализ имеет несколько ограничений. Ретроспективный дизайн не учитывает клинические корректировки, сделанные после получения результатов лабораторных тестов. Анализ был ограничен первым применением контура для минимизации предвзятости времени лечения, но последующий менеджмент контура мог оказать влияние на результаты. Практические паттерны отражают опыт одного центра. Потенциально важные лабораторные значения, такие как лактат, рутинно не записывались. Наконец, преобладание европейцев может ограничить генерализацию на более разнообразные в отношении рас условия.
В заключение, — традиционное не-скорректированное пороговое значение соотношения tCa/iCa 2.5 может быть чрезмерно консервативным для выявления АЦ. Коррекция на альбумин соотношения tCa/iCa или использование более низких не-скорректированных пороговых значений существенно улучшает выявление АЦ и улучшает стратификацию на риск летальности у пациентов, получающих ППЗТ с РЦА.
References
- Li R, Gao X, Zhou T, Li Y, Wang J, Zhang P. Regional citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Ther Apher Dial Dec. 2022;26(6):1086–97. https://doi.org/10.1111/1744-9987.13850.
- Müller MM, Weber A, Bartussek J, et al. Incidence, severity, and predictors of citrate accumulation during continuous kidney replacement therapy in the critically ill. Crit Care Nov. 2025;3(1):468. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05691-2.
- Meier-Kriesche HU, Gitomer J, Finkel K, DuBose T. Increased total to ionized calcium ratio during continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation. Crit Care Med Apr. 2001;29(4):748–52. https://doi.org/10.1097/00003246-200104000-00010.
- Teixeira JP, Hiremath S, Kabli AO, Rewa OG, Clark EG. Continuous Kidney Replacement Therapies: Core Curriculum 2025. Am J Kidney Dis Jun. 2025;85(6):767–86. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2024.09.015.
- Thongprayoon C, Cheungpasitporn W, Radhakrishnan Y, et al. Impact of hypoalbuminemia on mortality in critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy. J Crit Care Apr. 2022;68:72–5. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2021.12.008.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
