Уважаемый редактор,
В недавно опубликованной редакционной статье, озаглавленной «Цитратная нагрузка: смягчение риска аккумуляции цитрата у пациентов высокого риска» (The citrate challenge: mitigating the risk of citrate accumulation in high-risk patients) [1] наши уважаемые коллеги Bidar, Khadzhynov и Rimmelé представили алгоритм стратификации пациентов с риском аккумуляции цитрата (АЦ) во время продолженной почечно-заместительной терапии (ППЗТ) с региональной цитратной антикоагуляцией (РЦА).
При том, что РЦА рекомендована современными клиническими рекомендациями как предпочтительная стратегия при ППЗТ, использование ее у пациентов с нарушениями метаболизма цитрата остается нерешенным вопросом [2]. В то время как неадекватная АЦ имеет потенциал в неблагоприятном воздействии на клинические исходы, гипердиагностика или необоснованный переход на альтернативную стратегию антикоагуляции может подвергнуть пациентов высокому риску кровотечения или тромбированию фильтра. Предоставление практической рекомендации для идентификации АЦ является важной и незамедлительной медицинской потребностью. С другой стороны, необходимо принять во внимание несколько замечаний, прежде чем внедрять такие стратегии в клиническую практику.
Определение аккумуляции цитрата
На сегодня не имеется консенсусного определения для диагностики АЦ. Meier-Kriesche [3] был первым, кто предложил использовать соотношение общего кальция к ионизированному кальцию (tCa/iCa). При этом следование только лишь значению tCa/iCa может вызывать определенные трудности в связи с опасениями потенциально избыточной оценки риска АЦ, что привело к появлению нескольких альтернативных определений (Таблица 1) [4]. Важно, только несколько из этих определений были изучены в отношении их ассоциаций с пациент-ориентированными исходами, а их клиническое значение все еще остается неопределенным [5, 6].
Значение вазопрессоров как инструмента скрининга
Высокие дозы вазопрессоров были предложены Bidar и другими исследователями в качестве потенциального инструмента скрининга у пациентов с высоким риском АЦ [1, 7]. В недавнем исследовании, проведенном нашей группой, мы обнаружили, что вазоактивная инотропная шкала, — агрегированная мера вазоактивной и инотропной поддержки, — показала недостаточную прогнозную эффективность (площадь под кривой ROC 0.58) в популяции 911 пациентов высокого риска (около 50% с печеночной дисфункцией) [6]. Эти результаты поставили под сомнение использование только лишь «потребности в вазопрессорах» в качестве основного инструмента скрининга АЦ. Более того, такие пре-скрининговые стратегии могут быть бесполезными в выявлении доли пациентов высокого риска и, тем самым, не могут заменить систематический мониторинг с использованием валидированных параметров АЦ, одним из которых является tCa/iCa.
Идентификация достоверных предикторов
Уже сделано несколько попыток в выявлении одного достоверного и клинически применимого биомаркера для раннего выявления АЦ. В совсем давнем исследовании Khadzhynov and colleagues в когорте из 1 079 пациентов
выявили пороговое значение лактата, равное 2.39 ммоль/л, как оптимальную точку отсечения для различения пациентов с высоким риском [8]. Аналогичное пороговое значение лактата в 2.6 ммоль/л мы наблюдали и в нашей когорте [6]. С другой стороны, в обоих исследованиях эти пороговые значения характеризовались низкой положительной прогностической ценностью, поднимая вопрос о потенциальной чрезмерной оценки пациентов как имеющих высокий риск АЦ. Все это предполагает, что для точного и аккуратного установления риска АЦ могут потребоваться тщательно разработанные и надлежащим образом валидированные модели.
Менеджмент
Как только вероятность АЦ будет сочтена высокой, необходимо принять надлежащие меры для устранения потенциального вреда. Bidar and colleagues предлагают инициацию протокола низкого цитрата (a low-citrate protocol) в сочетании с тщательным мониторингом развития АЦ [1]. Переход к альтернативной стратегии антикоагуляции рекомендуется, когда АЦ развивается, несмотря на все принятые меры. Об аналогичной стратегии сообщали Bachmann et al., показавшие, что использование протокола со снижением соотношения потоков крови к потоку диализата у пациентов высокого риска позволило продолжить РЦА, поддерживая при этом стабильную частоту АЦ [7]. По сравнению с предшествующим периодом, когда пациентам высокого риска ППЗТ проводилось без РЦА, такой подход показал ассоциации с пролонгированием времени жизни фильтра, при этом увеличивая частоту развития метаболического ацидоза.
Все это позволяет предположить, что возможно безопасно продолжать РЦА после коррекции настроек (к примеру, сниженная доставка цитрата) даже у пациентов с высокими риском, но такой подход может ограничивать возможность адекватной коррекции метаболического ацидоза. Клиницисты должны знать об этом ограничении, особенно у пациентов, требующих быстрой коррекции тяжелых метаболических нарушений, связанных с их основным острым заболеванием/состоянием.
Необходимость в глобальных критериях
В то время как клинически применимые алгоритмы для выявления пациентов с высоким риском АЦ очень важны и несут в себе высокую ценность, требуется их доработка и валидация. Исходя из этого, мы предлагаем следующие шаги для достижения глобальных критериев для выявления и менеджмента пациентов с высоким риском АЦ.
- Разработка глобальных консенсусных определений АЦ с доказанной клинической значимостью;
- Выявление и валидация достоверных критериев для ранней идентификации АЦ, согласующихся с этими определениями;
- Разработка и валидация стратегий эффективного менеджмента, могущего применяться практически во всех условиях, включая центры с ограниченным опытом в менеджменте АЦ.
Внедрение стандартизированных, глобально применимых и валидированных критериев для выявления АЦ снизит риск АЦ и улучшит безопасность критически больных пациентов, которым требуется проведение ППЗТ.
References
- Bidar F, Khadzhynov D, Rimmele T. The citrate challenge: mitigating the risk of citrate accumulation in high-risk patients. Crit Care. 2025;29(1):524. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138.
- Meier-Kriesche HU, Gitomer J, Finkel K, DuBose T. Increased total to ionized calcium ratio during continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation. Crit Care Med. 2001;29(4):748–52.
- Honore PM, Rimmele T. Total-to-ionized calcium ratio, taken alone, is no longer valid to diagnose citrate accumulation! What additional parameters should we consider to strengthen the utility of this ratio? J Crit Care. 2020;59:172–5. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.06.009.
- Link A, Klingele M, Speer T, Rbah R, Poss J, Lerner-Graber A, et al. Total-to-ionized calcium ratio predicts mortality in continuous renal replacement therapy with citrate anticoagulation in critically ill patients. Crit Care. 2012;16(3):R97. https://doi.org/10.1186/cc11363.
- Muller MM, Weber A, Bartussek J, Bachmann J, Buhlmann A, Kadler G, et al. Incidence, severity, and predictors of citrate accumulation during continuous kidney replacement therapy in the critically ill. Crit Care. 2025;29(1):468. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05691-2.
- Bachmann D, Monard C, Kelevina T, Ahmad Y, Pruijm M, Chiche JD, et al. Generalization of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy is not associated with an increased rate of severe complications. J Crit Care. 2025;87:155032.
- Khadzhynov D, Dahlinger A, Schelter C, Peters H, Kindgen-Milles D, Budde K, et al. Hyperlactatemia, Lactate Kinetics and Prediction of Citrate Accumulation in Critically Ill Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy With Regional Citrate Anticoagulation. Crit Care Med. 2017;45(9):e941–6. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002501.
- Bidar F, Chardon N, Darnajoux Q, Petit M, Fellahi JL, Aubrun F, et al. Clinical and biological profiles associated with the time of occurrence of citrate accumulation in patients receiving continuous renal replacement therapy. Crit Care. 2025;29(1):407. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05648-5.
- Khadzhynov D, Schelter C, Lieker I, Mika A, Staeck O, Neumayer HH, et al. Incidence and outcome of metabolic disarrangements consistent with citrate accumulation in critically ill patients undergoing continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation. J Crit Care. 2014;29(2):265–71. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2013.10.015.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
