Послеоперационный ОРДС: различающаяся этиология, явные приоритеты (Intensive Care Med, март 2026)

Послеоперационный острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) определяется с помощью одних и тех же новых глобальных критериев определения (New Global Definition criteria), что применяются и для определения медицинского ОРДС, а их симптоматический менеджмент опирается на идентичные принципы [1]. С другой стороны, несмотря на общеупотребительность этих критериев, послеоперационный ОРДС представляет собой большую, но не часто выявляемую клиническую проблему, что характеризуется поражающим воображение разрывом между фактическими данными, полученными в рандомизированных исследованиях, и эпидемиологией в реальном мире. Фактически, послеоперационный ОРДС диагностируется менее чем у 10% пациентов, включенных в рандомизированные контролируемые исследования ОРДС [2], в то время как в обсервационных когортах послеоперационный ОРДС фиксируется в 35-50% случаев [3, 4]. Исходя из этого, клинические рекомендации по лечению послеоперационного ОРДС экстраполированы из популяций, в которых хирургические пациенты практически не представлены [5]. 

Помимо такого дисбаланса, послеоперационный ОРДС характеризуется специфическими периоперационными факторами риска, а именно хирургический стресс, трансфузия, воздействие жидкостей для инфузии, интраоперационные стратегии вентиляции и послеоперационная дисфункция диафрагмы [6, 7]. Послеоперационный ОРДС показывает меньшую летальность, чем медицинский ОРДС, при этом выявление этиологии, которая относится к потенциально обратимому хирургическому случаю (утечка анастомоза, интраабдоминальный сепсис), должно оставаться основным приоритетом, поскольку часто требует именно хирургического вмешательства, а не простого симптоматического менеджмента [8]. Все эти элементы позволяют предположить, что послеоперационный ОРДС является отдельной сущностью. 

Эпидемиология и факторы риска

С точки зрения эпидемиолога наблюдается более высокая частота развития ОРДС после экстренных хирургических вмешательств, по сравнению с плановой хирургией, и после большой абдоминальной, торакальной и кардиальной хирургиями: 4% после экстренной абдоминальной или торакальной хирургии по сравнению с 0.2% в не прошедшей отбор популяции [4, 9]. Клинические исходы широко варьируются в зависимости от хирургического контекста с огромным влиянием экстренности хирургии и последующих послеоперационных осложнений. 

Предоперационные факторы риска, такие как более старший возраст, хронические сердечно-легочные заболевания, нарушения питания, ожирение или системное воспаление, определяют исходную уязвимость, на которую, в свою очередь оказывает сильное влияние хирургический контекст. Исходный периоперационный риск может быть стратифицирован с помощью валидированного инструмента, к примеру, шкала ARISCAT [10]. 

Во время хирургии манипуляции, позиционирование, менеджмент вентиляции, введение жидкости и трансфузии вносят свой вклад с послеоперационное ухудшение дыхания через системные механизмы (воспаление, перегрузка жидкостью, связанное с трансфузией повреждение легких) и через локальные механизмы, включая ателектазы и дисфункцию диафрагмы [6, 11]. Даже короткое воздействие не-протективной вентиляции, избыточная нагрузка жидкостью или массивная трансфузия могут усилить альвеолярно-капиллярное повреждение [6, 12].

В раннем послеоперационном периоде хирургические осложнения, такие как продолжающееся кровотечение, развитие сепсиса или задержка с отлучением от вентилятора могут привести к ОРДС [13]. Послеоперационная боль, неэффективная анальгезия, подавление функции диафрагмы и плевральный выпот могут увеличивать риск ателектазов и фокального легочного повреждения. 

Исходя из вышесказанного, послеоперационный ОРДС отражает кумулятивный эффект предшествующей уязвимости, интраоперационного повреждения и их послеоперационной эволюции [6, 8, 12]. Этот континуум предоставляет уникальную возможность в более ранней модификации риска и применения целенаправленных стратегий предотвращения. 

Периоперационные стратегии предотвращения 

До хирургии превентивные стратегии опираются на выявление пациентов высокого риска и оптимизацию исходного респираторного статуса. Во время хирургии периоперационная протективная вентиляция легких является краеугольным камнем стратегией, направленных на снижение послеоперационных легочных осложнений [12]. Низкий доставленный объем, положительное давление конца выдоха и альвеолярный рекрутмент несут в себе ассоциацию с улучшением клинических исходов [8, 9]. Помимо индивидуализации настроек вентилятора, менеджмент жидкости играет центральную роль, поскольку избыточное введение жидкости может усугубить отек легких и лёгочный стресс у пациентов высокого риска [14]. Рестриктивные и целенаправленные стратегии трансфузии ограничивают связанное с трансфузией легочное повреждение (transfusion-related acute lung injury [TRALI]) и ассоциированную с трансфузией перегрузку циркуляции (transfusion-associated circulatory overload [TACO]). После хирургии в раннем послеоперационном периоде эффективная анальгезия, профилактика связанного с аспирацией легочного повреждения, незамедлительная мобилизация и не-инвазивная вентиляция у определенных групп пациентов вносят существенный вклад в сохранность аэрации легких и в снижение ателектотравмы [8, 13].    

Этиологические приоритеты: когда ОРДС рассматривается как хирургический провал 

У послеоперационных пациентов развитие ОРДС требует незамедлительной повторной этиологической переоценки. Ранний послеоперационный ОРДС, что развился в первые 24 часа после хирургии, часто связан с преходящим периоперационным легочным повреждением, в то время как позднее развитие ОРДС чаще отражает определенные хирургические осложнения или легочные процессы (Рис. 1). В раннем окне прагматичная нагрузка диуретиками (к примеру, внутривенный фуросемид и рестриктивная нагрузка жидкость) может помочь в дифференциальном диагнозе наряду с эхокардиографией и оценкой баланса жидкости. Поздний послеоперационный ОРДС необходимо рассматривать как тревожный сигнал о наличии нерешенного хирургического осложнения. Скрытые источники сепсиса, включая утечку анастомоза, интра-абдоминальную инфекцию, продолжающиеся ишемия или кровотечение, являются не выявленной движущей силой легочного повреждения [8].  Необходимо раннее КТ-сканирование, систематическая оценка хирургической раны и незамедлительное мультидисциплинарное обсуждение. Оправдан низкий порог повторного хирургического вмешательства, поскольку задержка выявления первопричины может увеличить риск лечения симптоматических физиологических последствий, в то время как провоцирующий хирургический инсульт продолжает эволюционировать. Когда прон-позиционирование невозможно выполнить из-за хирургических ограничений, позиция с приподнятым головным концом может стать прагматичной альтернативой в поддержании газообмена [15]. С другой стороны, респираторные эффекты позиционирования остаются гетерогенными и зависят от хирургического контекста. И отсюда стратегии позиционирования необходимо индивидуализировать, особенно при возникновении высокого внутрибрюшного давления. 

Направления дальнейших исследований: гетерогенность и фенотипы 

В будущих исследованиях необходимо рассматривать ОРДС как отдельную сущность. Необходимы исследования, способные выйти за рамки описательной эпидемиологии, целями которых станет изучение определенных периоперационных стратегий профилактики, интеграции стратификации периоперационного риска, интраоперационных подходов к защите легких и ранней послеоперационной респираторной поддержки. 

Клиническая и биологическая гетерогенность — основная характеристика ОРДС [1]. И наоборот, послеоперационный ОРДС больше рассматривается как гомогенная сущность [16]. Действительно ли фенотипы, описанные при медицинском ОРДС, можно применять для послеоперационного ОРДС, остается неопределенным. Послеоперационный ОРДС может включать в себя фундаментально противоположные биологические профили в диапазоне от преобладающих паттернов воспаления по причине сепсиса или повреждения по типу ишемия-реперфузия до механистически опосредованных фенотипов, ассоциированных с ателектотравмой или периоперационной вентиляцией [1, 7]. 

Такая комбинация предсказуемых временных рамок, идентифицируемых факторов риска и доступных данных уже на ранних этапах делает послеоперационный ОРДС привлекательной моделью для прецизионной медицины. Будущие подходы смогут адаптировать вентиляцию, менеджмент жидкости или адъювантные методы лечения для специфических фенотипов, выявленных сразу же после хирургии. Следовательно, определение таких периоперационных фенотипов представляет собой очень важный шаг ко все большей индивидуализации менеджмента послеоперационного ОРДС. 

В заключение, — послеоперационный ОРДС имеет общие определения и симптоматический менеджмент с медицинским ОРДС, при этом имеются фундаментальные различия во времени, этиологических приоритетах и возможностях для вмешательства. Возникающий после периоперационных воздействий и часто указывающий на неразрешенную хирургическую патологию, ОРДС требует комплексного подхода, выходящего за рамки только лишь поддерживающей терапии. При наличии предсказуемых рисков и большого количества периоперационных данных послеоперационный ОРДС представляет собой идеальную модель для прецизионной медицины. Задача сейчас не том, чтобы распознать его специфику, а в том, чтобы не относится к послеоперационному ОРДС как будто его нет.      

References 

1. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L et al (2023) ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med 49:727–759. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07050-7 
2. Giannakoulis VG, Papoutsi E, Kaldis V et al (2023) Postoperative acute respiratory distress syndrome in randomized controlled trials. Surgery 174:1050–1055. https:// doi. org/ 10. 1016/j. surg. 2023. 06. 019 
3. Pensier J, Fosset M, Paschold B-S et al (2025) Temporal stability of pheno- types of acute respiratory distress syndrome: clinical implications for early corticosteroid therapy and mortality. Intensive Care Med 51:1784–1796. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08089-4 
4. Bardají-Carrillo M, López-Herrero R, Espinoza-Fernández MS et al (2025) Prevalence, outcomes and healthcare costs of postoperative ARDS com- pared with medical ARDS. J Clin Med 14:5125. https:// doi. org/ 10. 3390/ jcm14 145125 
5. Morris IS, Amato M, Baedorf Kassis E et al (2025) The medical manage- ment of acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08251-y 
6. Serpa Neto A, Juffermans NP, Hemmes SNT et al (2018) Interaction between peri-operative blood transfusion, tidal volume, airway pressure and postoperative ARDS: an individual patient data meta-analysis. Ann Transl Med 6:23. https:// doi. org/ 10. 21037/ atm. 2018. 01. 16 
7. Futier E, De Jong A, Cirenei C et al (2025) Personalized driving pressure- guided positive end-expiratory pressure in patients at risk of postopera- tive respiratory failure (IMPROVE-2): a multicenter, pragmatic, randomized clinical trial. Intensive Care Med 51:1797–1808. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08082-x 
8. Pensier J, Guerrero MA, Berger-Estilita J et al (2025) Perioperative ventila- tion support, what clinicians and searchers must know. Anaesth Crit Care Pain Med 44:101554. https:// doi. org/ 10. 1016/j. accpm. 2025. 101554 
9. Ferrando-Ortolá C, Rodríguez A, Becerra Á et al (2025) Postoperative pulmonary complications in emergency abdominal surgery. A prospec- tive international cohort study. Anaesth Crit Care Pain Med 44:101560. https:// doi. org/ 10. 1016/j. accpm. 2025. 101560 
10. Canet J, Gallart L, Gomar C et al (2010) Prediction of postoperative pul- monary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesi- ology 113:1338–1350. https:// doi. org/ 10. 1097/ ALN. 0b013 e3181 fc6e0a 
11. Yadav H, Bartley A, Keating S et al (2018) Evolution of validated biomark- ers and intraoperative parameters in the development of postoperative ARDS. Respir Care 63:1331–1340. https:// doi. org/ 10. 4187/ respc are. 06103 
12. Futier E, Constantin J-M, Paugam-Burtz C et al (2013) A trial of intraopera- tive low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 369:428–437. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1301 082
13. De Jong A, Huguet H, Bignon A et al (2025) Noninvasive ventilation in postoperative critically ill patients with morbid obesity: secondary analy- sis of the EXTUBOBESE multicentre randomised clinical trial. Br J Anaesth 135:1477–1485. https:// doi. org/ 10. 1016/j. bja. 2025. 09. 002 
14. Fellahi J-L, Biais M, Abou-Arab O et al (2025) Perioperative hemodynamic optimization—adults including obstetrics. Anaesth Crit Care Pain Med 45:101662. https:// doi. org/ 10. 1016/j. accpm. 2025. 101662 
15. Wang X, Guo K, Sun J et al (2024) Semirecumbent positioning during anesthesia recovery and postoperative hypoxemia: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 7:e2416797. https:// doi. org/ 10. 1001/ jaman etwor kopen. 2024. 16797 
16. Ling J, Liu H, Yu D et al (2023) Three subtypes of postoperative ARDS that showing different outcomes and responses to mechanical ventilation and fluid management: a machine learning and latent profile analysis. Heart Lung 62:135–144. https:// doi. org/ 10. 1016/j. hrtlng. 2023. 07. 007

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08353-1