Мы с большим интересом прочитали недавно опубликованную работу, выполненную Müller and colleagues [1], посвященную аккумуляции цитрата во время продолженной почечно-заместительной терапии (ППЗТ). Мы поздравляем авторов за предоставленную ценную информацию в отношении такой сложной проблемы, каковой является аккумуляция (накопление) цитрата во время региональной цитратной антикоагуляции (РЦА) у критически больных пациентов.
В этом исследовании Müller et al. [1] сообщили о сравнительно высокой частоте аккумуляции цитрата у критически больных пациентов, в лечении которых использовались продолженный вено-венозный гемодиализ (CVVHD) или продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF) с РЦА. Аккумуляция цитрата определялась как соотношение тотального кальция, скорректированного на альбумин, к ионизированному кальцию (tCa/iCa) > 2.5. Частота случаев аккумуляции цитрата в популяции исследования составила 17%, у 64% пациентов в группе CVVHD и у 36% пациентов в группе CVVHDF. Такая частота аккумуляции цитрата превышает ранее опубликованные данные [2, 3, 4].
Нам представляется необходимым предложить некоторые соображения, что могут помочь в контекстуализации этих неожиданных результатов. Одним из аспектов связан с использованием скорректированного на альбумин соотношения tCa/iCa, поскольку в стандартной практике используется не-скорректированное соотношение tCa/iCa [5, 6]. Bohr et al. [7] показали, что альбумин интерактивно ассоциирован с соотношением tCa/iCa, когда более высокие уровни альбумина приводят в возрастанию этого соотношения. Поскольку циркулирующий кальций либо связан с белками, либо находится в ионизированном состоянии, измения уровня альбумина напрямую оказывают влияние на соотношение tCa/iCa. Корректировка тотального кальция на альбумин может, тем самым, приводить тому: что у части пациентов будет превышено пороговое значение, равное 2.5, чего бы не было, если бы использовалось не скорректированное соотношение. Поскольку наиболее часто используемые формулы для коррекции увеличивают расчетный тотальный кальций при гипоальбуминемии, такой подход может оказать влияние на сообщенную авторами частоту развития аккумуляции цитрата.
Второй аспект, — диагностические критерии, так как аккумуляция цитрата определялась исключительно подъемом соотношения tCa/iCa. Необходимо принять во внимание то, что клинически значимая аккумуляция цитрата, как правило, сопровождается метаболическим ацидозом и системной гипокальциемией, требующей дополнительного введения кальция [5, 6]. Изолированный подъем соотношения tCa/iCa без возрастания потребности в кальции или без метаболического ацидоза совсем необязательно отражает клинически значимую токсичность цитрата, что частично объясняет, почему аккумуляция цитрата в этой когорте не показала ассоциации с летальностью. Другие исследования сообщили об очень высокой летальности, когда применялись более комплексные диагностические критерии. В анализе Khadzhynov et al. [8] снижение системного iCa (< 1.1 ммоль/л), несмотря на адекватную доставку кальция и, по меньшей мере, два следующих критерия потребовались для диагностики аккумуляции цитрата: одновременный подъем tCa и, соответственно, подъем соотношения tCa/iCa, значимый метаболический ацидоз (рН<7,2 и/или дефицит оснований <-5 ммоль/л), или увеличенная разница анионов (> 11 ммоль/л). Несмотря на то, что не был выполнен многомерный анализ, летальность среди пациентов, отвечавших двум этим критериям, была очень высокой, когда все эти пациенты умерли во время пребывания в ОИТ. Большинство смертей случилось практически сразу после диагностики аккумуляции цитрата (медиана 22 часа) и только треть пациентов оставались живыми после 48 часа. Необходимо отметить, что тяжесть заболевания в этой когорте была сравнима с той, о которой сообщалось Müller et al. [1], при этом показанная летальность была намного меньшей в когорте, показывающей аккумуляцию цитрата.
Третий аспект, — наблюдалась более высокая частота аккумуляции цитрата у пациентов, получающих CVVHD, по сравнению с CVVHDF. Как это уже было обсуждено ранее [9], такая ассоциация более отражает различия в протоколах цитрата, чем эффект, присущей той или иной модальности ППЗТ. CVVHDF преимущественно используется с предилюцией и растворами с низкой концентрацией цитрата, что позволяет проводить антикоагуляцию с более низкой абсолютной дозой цитрата. И наоборот, CVVHD проводится, как правило, с использованием более высокой дозы цитрата для достижения сравнимых целей ионизированного кальция после фильтра. Принимая во внимание то, что клиренс цитрата при диализе и при фильтрации одинаково эффективен, более высокую частоту аккумуляции цитрата, что наблюдалось при CVVHD, можно объяснить более высокой нагрузкой цитратом, согласно расчетам самих авторов [10], а не различиями в модальностях ППЗТ [9]. Поскольку аккумуляция цитрата отражает дисбаланс между доставкой цитрата и возможностями пациента его метаболизировать до бикарбоната, существенная нагрузка цитратом с течением времени может представлять собой релевантный фактор риска. Доза цитрата во временной точке, когда появляются диагностические критерии, не может адекватно отразить кумулятивный дисбаланс, что часто развивается через несколько часов. Это частично объясняет отсутствие различий в нагрузке цитратом во временные точки начала аккумуляции цитрата. В клинической практике повышение соотношения tCa/iCa, как правило, ведет к снижению доставки цитрата, как это описано при CVVHD у пациентов с нарушенной функцией печени [11]. Следовательно, изучение временного курса цитратной нагрузки за предшествующие 24-48 часов может предоставить дополнительную информацию для оценки наблюдаемых результатов.
В итоге, — мы полагаем, что информация о частоте аккумуляции цитрата требует дальнейшего обсуждения того, каким образом методологические аспекты, особенно использование альбумин-скорректированного соотношения tCa/iCa и отсутствие дополнительных метаболических критериев, могут оказать влияние на сообщенную авторами частоту развития аккумуляции цитрата. Мы надеемся, что представленные нами соображения могут внести определенный вклад в продолжающееся обсуждение и помочь в улучшении последующих анализов в целях оптимизации протоколов РЦА у критически больных пациентов.
References
- Müller MM, Weber A, Bartussek J, Bachmann J, Buhlmann A, Kadler G, et al. Incidence, severity, and predictors of citrate accumulation during continuous kidney replacement therapy in the critically ill. Crit Care. 2025;29(1):468.
- Bachmann D, Monard C, Kelevina T, Ahmad Y, Pruijm M, Chiche JD, et al. Generalization of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy is not associated with an increased rate of severe complications. J Crit Care. 2025;87:155032.
- Zarbock A, Küllmar M, Kindgen-Milles D, Wempe C, Gerss J, Brandenburger T, et al. Effect of Regional Citrate Anticoagulation vs Systemic Heparin Anticoagulation During Continuous Kidney Replacement Therapy on Dialysis Filter Life Span and Mortality Among Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(16):1629–39.
- Khadzhynov D, Dahlinger A, Schelter C, Peters H, Kindgen-Milles D, Budde K, et al. Hyperlactatemia, Lactate Kinetics and Prediction of Citrate Accumulation in Critically Ill Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy With Regional Citrate Anticoagulation. Crit Care Med. 2017;45(9):e941–6.
- Meersch-Dini M, Abu-Tair M, Bayer M, Brinkmann A, Bellmann R, Brunkhorst F, et al. Multidisciplinary guidelines on renal replacement therapy in intensive care medicine. Crit Care. 2026;30(1):46.
- Joannidis M, Oudemans-van Straaten HM. Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy. Crit Care. 2007;11(4):218.
- Boer W, van Tornout M, Solmi F, Willaert X, Schetz M, Oudemans-van Straaten H. Determinants of Total/ionized Calcium in patients undergoing citrate CVVH: A retrospective observational study. J Crit Care. 2020;59:16–22.
- Khadzhynov D, Schelter C, Lieker I, Mika A, Staeck O, Neumayer HH, et al. Incidence and outcome of metabolic disarrangements consistent with citrate accumulation in critically ill patients undergoing continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation. J Crit Care. 2014;29(2):265–71.
- Wang M, Li W. Unraveling the true determinants of citrate accumulation in continuous kidney replacement therapy: the overlooked role of citrate concentration and dilution modality. Crit Care. 2025;29(1):530.
- Müller MM, Weber A, David S. Disenchantment: the overstated impact of citrate concentration on accumulation risk. Crit Care. 2026;30(1):11.
- Meier-Kriesche HU, Gitomer J, Finkel K, DuBose T. Increased total to ionized calcium ratio during continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation. Crit Care Med. 2001;29(4):748–52.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
