Вазопрессоры — ключевая терапия септического шока, направленная на восстановление среднего артериального давления (МАР) и сохранение органной перфузии. Современные международные клинические руководства рекомендуют норэпинефрин в качестве терапии первой линии [1] с добавлением не-катехоламиновых вазопрессоров, когда необходимо достижение целевых значений артериального давления, но с ограничением воздействия катехоламинов [2]. Несмотря на свою кажущуюся простоту, такой пошаговый подход косвенным образом предполагает, что определенные вазопрессорные пути могут быть мобилизованы у койки пациента, даже если клиницисты до настоящего времени не имеют реальной и пациент-специфической биологической информации для ориентирования в таких решениях.
Комментарий направлен на прояснение современного состояния по применению вазопрессоров у пациентов с септическим шоком, сознательно разделяя при этом три уровня рассуждений, а именно: что поддерживается имеющимися на сегодня фактическими данными, что необходимо клиницистам прагматично делать в их ежедневной практике, несмотря на неопределенность, и каким образом будущие исследования смогут лучше информировать индивидуализацию терапии. Не ставится целью пересмотр рекомендаций, целью является предоставление прозрачной структуры, что приводит в соответствие с реальностью и ограничениями в современных знаниях процессы принятия клинического решения.
Что мы знаем на сегодня
Имеющиеся на сегодня фактические данные по использованию вазопрессоров у пациентов с септическим шоком можно разделить на те, что установлены, на те, что предполагаются механистически, и на те, что остаются неопределенными (Рис. 1).
Что клиницистам прагматично делать в их ежедневной практике, несмотря на сохраняющуюся неопределенность
В соответствии с текущими рекомендациями [2], клиницисты инициируют раннее введение норэпинефрина как терапию первой линии у пациентов с септическим шоком. Вместе с растущей дозой катехоламина возрастают риски доза-зависимых неблагоприятных эффектов, таких как про-аритмический эффект и ишемические осложнения. В этом контексте, а также принимая во внимание отсутствие ясных фактических данных, поддерживающих один поход перед другим, для ежедневной практики получили признание две стратегии, — либо продолжать увеличивать дозу норэпинефрина, либо добавлять вазопрессин в целях ограничения катехоламинового воздействия.
Когда рассматривается вазопрессин, то вероятно, что при развитии септического шока его необходимо вводить относительно рано, а не приберегать вазопрессин до более позднего момента или до развития рефрактерного шока [5]. Важно, до начала введения второго вазопрессора необходимы тщательные и повторяющиеся оценки гемодинамического профиля. Необходим скрининг на сохраняющуюся зависимость от преднагрузки или на сепсис-индуцированную дисфункцию миокарда, поскольку гипотензия в таких условиях не всегда отражает вазоплегию.
Ангиотензин II на сегодня не рекомендован для рутинных вазопрессорных стратегий
Гидрокортизон последовательно снижает потребность в норэпинефрине [10] и может рассматриваться у пациентов, получающих высокие дозы норэпинефрина. Это, вероятно, отражает способность кортикостероидов улучшать чувствительность сосудов к катехоламинам за счет повышения регуляции адренергических рецепторов, снижения провоспалительной активности, вносящей существенный вклад в развитие вазоплегии, а также за счет коррекции относительной адреналовой недостаточности. К тому же, седативные препараты могут усиливать вазодилататорные эффекты и вызывать депрессию миокарда, что, в свою очередь, повышает потребность в катехоламинах. Минимизация седации, таким образом, может снижать воздействие катехоламинов и, потенциально, снижать риск неблагоприятных эффектов.
Как будущие исследования смогут улучшить индивидуализацию терапии
Норэпинефрин
На сегодня использование норэпинефрина в большей степени определяется целевыми значениями МАР, а не индивидуальной фармакологией, биологическими или физиологическими ответами. При одной и той же дозе концентрации норэпинефрина в плазме могут широко варьировать от пациента к пациенту [3]. Различия в клиренсе, плотности или чувствительности рецепторов, в клеточных сигнальных путях и во взаимодействии с другими видами лечения вносят основной вклад в такую вариабельность. И как результат эскалация дозы скорее может отражать снижение реактивности, чем недостаточное воздействие, приводя часть пациентов к существенным рискам ненужной катехоламиновой токсичности. Дальнейшие исследования в этой области должны быть направлены к новым, основанным на эффектах стратегиям, оставляя позади старые, основанные на дозах стратегии. Но это требует прикроватной оценки воздействия норэпинефрина, реакции сосудов на катехоламины и/или динамического тестирования адренергической чувствительности (к примеру МАР тест).
Вазопрессин
Вазопрессин представляет концептуально другой подход, где целью служит не-адренергический путь. При септическом шоке концентрации циркулирующего вазопрессина поначалу растут, но в последующем снижаются по мере истощения его запасов, приводя к прогрессирующей относительной недостаточности [11]. Такая недостаточность особо заметна у пациентов с септическим шоком по сравнению с пациентами, страдающими от тяжелого сепсиса или сепсиса, и эта недостаточность вазопрессина более заметна у пациентов с септическим шоком по сравнению с пациентами с кардиогенным шоком [12]. Концентрации циркулирующего вазопрессина и чувствительность рецепторов от пациента к пациенту показывают высокую гетерогенность, при этом вазопрессин, как лекарственное средство, применяется стандартизированным способом без оценок целостности проводящего пути в режиме реального времени. Этом может частично объяснить нейтральные результаты крупных исследований. В дальнейших исследованиях необходимо будет уделить особое внимание на выявлении пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от введения вазопрессина, используя для этого биологические маркёры нарушений пути вазопрессина, а не фиксированные пороговые точки, как это происходит с норэпинефрином.
Ангиотензин II
Дисрегуляция системы ренин-ангиотензин-альдостерон очень распространена у пациентов с септическим шоком, но эта дисрегуляция крайне вариабельна от пациента к пациенту, при этом гемодинамические ответы на ангиотензин II также показывают неоднородность [13]. По прежнему необходимы хорошо спланированные крупные исследования, направленные на оценку клинически значимых исходов, таких как летальность, почечная функция, вазопрессор-ассоциированные осложнения, а также исследования, что смогут дать характеристику пути ангиотензина II на индивидуальном уровне.
Несколько сигналов предполагают, что только определенная подгруппа пациентов может получить гемодинамическую пользу от ангиотензина II [13]. Подъем соотношения ангиотензин I/II показал ассоциацию с высокой вазопрессорной потребностью при дистрибутивном шоке, предполагая относительную эндогенную недостаточность ангиотензина II [14]. К тому же post-hoc анализ выявил более выраженный ответ МАР на ангиотензин II у пациентов, не подвергавшихся воздействию ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецептора ангиотензин II [15], что еще раз показывает межиндивидуальную вариабельность в ответе на лечение.
В приоритете будущих исследований становится разработка быстрых прикроватных инструментов для оценки активности оси ренин-ангиотензин-альдостерон в реальном времени. Такие подходы смогут обеспечить механистическое фенотипирование и улучшить селекцию пациентов в будущих исследованиях, помогая различение истинной потери эффективности от неадекватной биологической стратификации.
Пути развития
В современной практике ранняя инициация норэпинефрина является терапией септического шока первой линии. Когда МАР остается неадекватным, а воздействие катехоламинов возрастает, клиницисты придерживаются прагматичного подхода, — либо продолжают вводить норэпинефрин, либо добавляют к терапии вазопрессин. Когда выбор сделан в пользу вазопрессина, необходимо начать его введение как можно раньше, но после тщательной оценки для исключения персистирующей зависимости от преднагрузки или сепсис-индуцированной дисфункции миокарда. Необходимо рассмотреть гидрокортизон у пациентов с эскалацией потребности в норэпинефрине и минимизировать седацию для ограничения ненужного воздействия вазопрессоров.
Если выйти за эти прагматичные принципы, то мы увидим, что на сегодня менеджмент вазопрессоров в большей степени опирается на дозу и целевые значения артериального давления, несмотря на явную межиндивидуальную вариабельность в биологических и физиологических ответах. Нейтральные результаты исследований в отношении адъювантных вазопрессоров отражают неадекватную стратификацию пациентов, а не отсутствие релевантных физиологических путей. Прогресс в лечении септического шока несет зависимость от разработки прикроватных инструментов, позволяющих выявлять механизмы, вносящие вклад в развитие гипотензии у каждого конкретного пациента, что, в свою очередь, позволит сделать важный шаг на пути персонализации вазопрессорной терапии на основании целеполагания, в основе которого лежат причинные механизмы.
References
- Monnet X, Messina A, Greco M, Bakker J, Aissaoui N, Cecconi M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C et al (2021) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47(11):1181–1247
- Ensinger H, Geisser W, Brinkmann A, Wachter U, Vogt J, Radermacher P et al (2002) Metabolic effects of norepinephrine and dobutamine in healthy volunteers. Shock déc 18(6):495–500
- Clutter WE, Cryer PE (1980) Plasma dose-response studies with noradren- aline and adrenaline in man. Prog Biochem Pharmacol 17:84–89
- Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ et al (2008) Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 358(9):877–887
- Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M et al (2016) Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA 316(5):509–518
- Hajjar LA, Zambolim C, Belletti A, de Almeida JP, Gordon AC, Oliveira G et al (2019) Vasopressin versus norepinephrine for the management of septic shock in cancer patients: The VANCS II Randomized Clinical Trial. Crit Care Med déc 47(12):1743–1750
- Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H et al (2017) Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med 377(5):419–430
- Wieruszewski PM, Bellomo R, Busse LW, Ham KR, Zarbock A, Khanna AK et al (2023) Initiating angiotensin II at lower vasopressor doses in vasodi- latory shock: an exploratory post-hoc analysis of the ATHOS-3 clinical trial. Crit Care 27(1):175
- Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot JP, Siami S et al (2018) Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med 378(9):809–818
- Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, Raphael JC, Gajdos P, Annane D (2003) Circulating vasopressin levels in septic shock. Crit Care Med 31(6):1752
- Landry DW, Levin HR, Gallant EM, Ashton RC, Seo S, D’Alessandro D et al (1997) Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation 95(5):1122–1125
- Leisman DE, Wieruszewski PM, Busse LW, Chawla LS, Hibbert KA, Handi- sides DR et al (2025) An index of the initial blood pressure response to angiotensin II treatment and its association with clinical outcomes in vasodilatory shock. Crit Care 29(1):81
- Bellomo R, Wunderink RG, Szerlip H, English SW, Busse LW, Deane AM et al (2020) Angiotensin I and angiotensin II concentrations and their ratio in catecholamine-resistant vasodilatory shock. Crit Care 24:43
- Leisman DE, Handisides DR, Busse LW, Chappell MC, Chawla LS, Filbin MR et al (2024) ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers differentially alter the response to angiotensin II treatment in vasodilatory shock. Crit Care 28(1):130
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08337-1
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
