Дилемма креатинина при сердечной недостаточности: переосмысление определений ОПП. Мнение редакции (Intensive Care Med, февраль 2026)

Описание проблемы

Острая сердечная недостаточность (ОСН) остается лидирующим диагнозом в отделении интенсивной терапии (ОИТ), составляя около 40% кардиальных поступлений в ОИТ, и ассоциирована с госпитальной летальностью, достигающей 20% [1]. Венозный застой в этой популяции является основной движущей силой острого почечного повреждения (ОПП) и все больше возрастает выявление вклада венозного застоя в развитие ОПП при других критических заболеваниях, включая сепсис и ОРДС. Точная интерпретация изменений почечной функции становится обязательной для оптимизации ухода в ОИТ. В этом контексте подъем уровня сывороточного креатинина, что наблюдается при кардиоренальном синдроме, остается очень трудной диагностической задачей. Сывороточный креатинин используется для диагностики ОПП, более отражая изменения в гломерулярной фильтрации, а не структурные повреждения. При ОСН подъем уровней сывороточного креатинина часто является результатом терапии, основанной на клинических рекомендациях (guideline-directed medical therapy [GDMT]) или объемного сдвига и не отражает повреждения паренхимы. Следовательно, применение единообразной пороговой точки KDIGO (увеличение ≥ 0.3 мг/дл в течение 48 часов) несет в себе риски ошибочной классификации функциональных изменений как повреждения, что, в свою очередь, может приводить к ненадлежащей модификации GDMT или стратегий, направленных на разрешение венозного застоя.

Современные рекомендации поддерживают последовательную инициацию GDMT во время поступления при сохранении терапии, направленной на снижение отеков [2, 3]. С другой стороны, как GDMT, так и противотечная терапия, могут модифицировать сывороточный креатинин, осложняя интерпретацию. Важно, улучшение клинических исходов при ОСН в большей степени несет зависимость от инициации GDMT, чем только лишь от противоотечной терапии [4, 5], при которой обеспечивается симптоматическое облегчение, не это не приводит к снижению летальности или повторных госпитализации [6].   

Подъем сывороточного креатинина может отражать как безобидную функциональную адаптацию во время эффективной терапии, так и неадаптивные ответы в связи с сохраняющимся застоем. Когда повышение уровня сывороточного креатинина наблюдается на фоне успешной противоотечной терапии, то это, вероятно, не приводит к ухудшению клинических исходов [7], в то время как повышение уровня сывороточного креатинина на фоне сохраняющегося почечного венозного застоя предвещает неблагоприятный прогноз [8]. Между этими двумя крайностями GDMT может модифицировать интрагломерулярную гемодинамику, когда ингибиторы системы ренин-ангиотензин-альдостерон индуцируют вазодилятацию артериол, в то время как ингибиторы SGLT2 делают более эффективной обратную связь между почечными канальцами и клубочками, но с афферентной вазоконстрикцией, что все вместе снижает гломерулярную гиперфильтрацию. Такой сдвиг, как правило, провоцирует скромный (< 0.3 мг/дл) подъем сывороточного креатинина без повреждения почечных канальцев.

Несмотря на то, что данных систематической биопсии недостаточно, одноцентровые наблюдения показали сохраненную морфологию почечных канальцев, но с явным расширением почечных вен и пре-канальцевых капилляров на фоне застоя [9]. Эти результаты не предполагают развитие острого некроза канальцев почек при ОСН, эти результаты предполагают, что именно хронический венозный застой может ускорить развитие почечного фиброза с течением времени. Эта гипотеза остается недоказанной в отсутствие последовательных данных биопсии. 

Исследования с биомаркерами поддерживают такую отличительную особенность. В исследовании ROSE-AHF «ухудшение почечной функции» (worsening renal function” [WRF]) во время противоотечной терапии, — эквивалент стадии I по KDIGO, — никак не было ассоциировано с возрастанием уровней мочевых биомаркеров дисфункции/повреждения почечных канальцев (NAG, NGAL или KIM-1) [10]. Наиболее всеобъемлющее изучение на сегодня, повторный анализ исследования AKINESIS, упрочил эту информацию: среди множества кардиальных и почечных биомаркеров у пациентов с сердечной недостаточностью, отвечавших критериям KDIGO стадии ОПП I-II, только циркулирующий галектин-3 (galectin-3) предсказал прогрессию до более высокой стадии WRF, диализа или смерти, в то время как ни один биомаркер мочи не показал ассоциаций с неблагоприятными почечными исходами [11]. Необходимо отметить, в исследовании AKINESIS BNP не показал ассоциации с неблагоприятными почечными исходами, но с другой стороны, снижение BNP на 30% и более во время госпитализации независимо прогнозировало одно-годичную смертность [11, 12]. Циркулирующий СА125 очень тесно коррелирует с почечным венозным застоем, выявленным с помощью Допплер, чем BNP, но его дополнительная ценность при комбинации с биомаркерами мочи еще требует изучения. Таким образом, при том, что клетки эпителия почечных канальцев в моче рутинно оцениваются в клиническом анализе мочи и могут указывать на структурные повреждения почечных канальцев [14], их значения при ОСН, а также, действительно ли они предоставляют дополнительную ценную информацию помимо существующих биомаркеров, остается неопределенным [15].  

Таким образом, применение пороговой точки KDIGO в 0.3 мг/дл при сердечной недостаточности вызывает проблемы. Во время титрации ингибиторов RAAS, ингибиторов непролизина, ингибиторов SGLT2 или диуретиков небольшие изменения сывороточного креатинина достаточно распространены и не могут автоматически расцениваться как ОПП. Один из самых ранних анализов, что изучил рост уровней сывороточного креатинина при ОСН, показал, что подъем до 0.5 мг/дл и выше обладает высокой специфичностью при прогнозировании смертности после выписки из стационара, оценивая повышение риска смерти в два-три раза [16]. Совсем недавно допплеровское исследование почек показало что персистирующий почечный венозный застой, ассоциированный с ростом уровня сывороточного креатинина ≥ 0.5 мг/дл [8], связан с более высокой частотой случаев ОСН и смерти на 30 день, что также поддерживает эту пороговую точку как имеющую клиническую значимость в контексте почечной дисфункции, связанной с венозным застоем. Поскольку крупные регистры уже показали, что пациенты с острой сердечной недостаточностью не имеют исходно нормальных уровней сывороточного креатинина, применение определения KDIGO для ОПП (в 1.5 раза повышение уровня креатинина) также указывает на более высокое пороговое значение, превышающее 0.3 мг/дл. С другой стороны, нельзя забывать о контексте, — в исследовании SOLVD почти одна треть пациентов, которые начали принимать ингибиторы АСЕ, испытали подъем уровня креатинина ≥ 0.5 мг/дл, при этом польза в выживании сохранялась даже при тяжелой ХБП (eGFR < 30 мл/мин/1.73м2). Исходя из этого, даже значимый подъем уровня сывороточного креатинина не следует автоматически расценивать как вред, когда это происходит на фоне GDMT или противоотечной терапии. Аналогичным образом недавно полученные данные предполагают, что эффективная противоотечная терапия связана с лучшими исходами, несмотря на снижение eGFR, но только если снижение eGFR не превышает 40% [18]. 

Доступные диагностические инструменты для дифференциальной диагностики 

Поскольку один лишь креатинин не поможет в различении между функциональным и структурным ОПП, необходимы дополнительные инструменты. Как уже было сказано выше, ни один биомаркер почечных канальцев не получил одобрения в отношении различения функциональных от структурных ОПП. Допплеровское исследование почечных вен становится все более практичным методом для фенотипирования венозного застоя. Нормальный постоянный поток в почечных венах указывает на отсутствие почечной венозной гипертензии, в то время как ненормальные волны (пульсирующие, бифазные и монофазные) указывают на прогрессирование венозного застоя. Эти паттерны коррелируют с нарушениями ответа на диуретики, с ускоренным снижением скорости гломерулярной фильтрации и с более высоким риском госпитализации и смерти, независимо от причины развития венозного застоя [8, 19]. Следовательно, при интерпретации изменений креатинина очень важный контекст может предоставить допплеровское исследование почечных вен: пациенты с умеренным подъемом уровня сывороточного креатинина на фоне улучшения венозного потока и эффективного натрийуреза с большой вероятностью испытывают функциональные и обратимые изменения скорости гломерулярной фильтрации, в то время как изолированное повышение креатинина на фоне резистенции к диуретикам и при сохраняющихся бифазном или монофазном потоках крови представляет собой персистирующий венозный застой по причине правожелудочковой недостаточности или по причине перегрузки объемом. Такая дифференциация может стать ориентиром при GDMT и в стратегиях, направленных на снижение застоя, и все это заслуживает валидации в рандомизированных исследованиях.             

Предлагаемое решение клинической проблемы

Эти информация поддерживает концепцию «либерального подхода к ОПП» (permissive AKI), когда умеренный подъем уровня сывороточного креатинина допустим во время инициации противоотечной терапии или GDMT. При отсутствии олигурии, электролитных нарушений, ацидоза или доказательств повреждения почечных канальцев, эти изменения не должны приводить к срочному прекращению терапии.

Практичный подход (Рис. 1) начинается с выявления уровня сывороточного креатинина ≥ 0.3 мг/дл. Если это повышение случается на фоне снижения BNP, высокого натрия в моче и улучшения венозного потока, с большой вероятностью это представляет собой функциональные изменения (либеральный подход к ОПП), а терапию необходимо продолжать, но с тщательным мониторингом. И наоборот, умеренный подъем уровня сывороточного креатинина на фоне стабильного или повышающегося BNP, гипохлоремии [6], низкого натрия в моче (что определяется как < 50–70 ммоль/л после введения петлевых диуретиков и отражается как нарушения натрийуретического ответа) [21], наличия осадка в моче и персистирующего бифазного или монофазного венозного потока, предполагает структурное почечное повреждение с сохраняющимся венозным застоем и требует повторной оценки статуса жидкости, оптимизации функции правого желудочка и корректировки режимов дозирования лекарственных средств. Шкала VEXUS, что интегрирует в себя венозный Допплер печени, портальной вены и почечных вен, может дополнить оценку застоя, особенно когда поток в почечных венах очень трудно оценить при тяжелой ХБП, хотя ее дополнительная ценность перед только лишь почечным Допплером еще не установлена. Важно, интерпретация почечной функции и предполагаемые механизмы ОПП необходимо ясно документировать при переводе из ОИТ для уверенности в том, что терапия будет продолжаться в виде надлежащей GDMT с менеджментом объема и не будет прекращена в связи с ростом уровня сывороточного креатинина. 

В заключение, — интерпретация почечной функции при сердечной недостаточности требует знания нюансов, а не только пороговых точек KDIGO. Умеренный подъем уровня сывороточного креатинина 0.3 мг/дл не должен автоматически расцениваться как повреждение. Фактически, интерпретация должна интегрировать широкий гемодинамический и терапевтический контекст, используя более высокие пороговые значения (≥ 0.5 мг/дл), результаты Допплеровского исследования почечных вен и оценки натрия мочи. Признание возрастания уровня сывороточного креатинина в качестве маркера эффективной терапии, а не как маркера паренхимального повреждения, может предотвратить преждевременное прекращение GDMT. Встраивание фенотипирования застоя и контекстуальной оценки почек в практику и разработку дизайнов исследований может разрешить текущую проблему различения функциональных нарушений от действительного почечного повреждения в кардиоренальном континууме.  

 

References 

1. Jentzer JC, Redfield MM, Killian J, Katz JN, Roger VL, Dunlay SM (2023) Advanced heart failure in the cardiac intensive care unit: a community ‑ based study. JACC Heart Fail 11:252–254 
2. Shoji S, Kaltenbach L, Granger BB, Fonarow GC, Al ‑ Khalidi HR, Albert NM, Butler J, Allen LA, Lanfear DE, Thibodeau JT, Chapman BM, Oliver ‑ McNeil SM, Felker GM, Pina IL, Granger CB, Hernandez AF, DeVore AD (2024) Guideline ‑ directed medical therapy after hospitalization for acute heart failure: insights from the CONNECT ‑ HF. J Am Heart Assoc 13:e036998 
3. Shoji S, Fonarow GC, Greene SJ (2025) Simultaneous or rapid sequence optimization of medical therapy for heart failure: time to keep score. Circ Heart Fail 18:e013417 
4. Pecoits ‑ Filho R, Kanda E, Kashihara N, Ofori ‑ Asenso R, Chen H, Pentakota S, Jarbrink K, Sanchez JJG, Lam CSP, Fishbane S, Pollock C (2025) Charac‑ teristics and cardio ‑ renal outcomes in CKD patients receiving guideline ‑ directed therapy: insights from DISCOVER CKD. Nephrol Dial Transplant 16:gfaf175. https:// doi. org/ 10. 1093/ ndt/ gfaf1 75 
5. McCallum W, Tighiouart H, Ku E, Salem D, Sarnak MJ (2019) Acute declines in estimated glomerular filtration rate on enalapril and mortality and car‑ diovascular outcomes in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Kidney Int 96:1185–1194 
6. Van den Eynde J, Martens P, Dauw J, Nijst P, Meekers E, Ter Maaten JM, Damman K, Filippatos G, Lassus J, Mebazaa A, Ruschitzka F, Dupont M, Mullens W, Verbrugge FH (2024) Serum chloride and the response to acetazolamide in patients with acute heart failure and volume overload: a post hoc analysis from the ADVOR trial. Circ Heart Fail 17:e011749 
7. McCallum W, Tighiouart H, Testani JM, Griffin M, Konstam MA, Udelson JE, Sarnak MJ (2020) Acute kidney function declines in the context of decon‑ gestion in acute decompensated heart failure. JACC Heart Fail 8:537–547 
8. de la Espriella R, Nunez ‑ Marin G, Cobo M, de Castro CD, Llacer P, Manzano L, Zegri I, Rodriguez ‑ Perez A, Santas E, Lorenzo M, Minana G, Nunez E, Gorriz JL, Bayes ‑ Genis A, Fudim M, Mullens W, Nunez J (2024) Intrarenal venous flow pattern changes do relate with renal function alterations in acute heart failure. JACC Heart Fail 12:304–318 
9. Husain ‑ Syed F, Rangaswami J, Nunez J, Skrzypek S, Jux C, Grone HJ, Birk HW (2024) Histopathology of congestive nephropathy: a case description and literature review. ESC Heart Fail 11:2395–2398 
10. Ahmad T, Jackson K, Rao VS, Tang WHW, Brisco ‑ Bacik MA, Chen HH, Felker GM, Hernandez AF, O’Connor CM, Sabbisetti VS, Bonventre JV, Wilson FP, Coca SG, Testani JM (2018) Worsening renal function in patients with acute heart failure undergoing aggressive diuresis is not associated with tubular injury. Circulation 137:2016–2028 
11. Duff S, Wettersten N, Horiuchi Y, van Veldhuisen DJ, Raturi S, Irwin R, Cote JM, Maisel A, Ix JH, Murray PT (2024) Absence of kidney tubular injury in patients with acute heart failure with acute kidney injury. Circ Heart Fail 17:e011751 
12. Horiuchi Y, Wettersten N, van Veldhuisen DJ, Mueller C, Filippatos G, Nowak R, Hogan C, Kontos MC, Cannon CM, Mueller GA, Birkhahn R, Taub P, Vilke GM, Barnett O, McDonald K, Mahon N, Nunez J, Briguori C, Passino C, Duff S, Maisel A, Murray PT (2022) Decongestion, kidney injury and prognosis in patients with acute heart failure. Int J Cardiol 354:29–37 
13. Nunez ‑ Marin G, de la Espriella R, Santas E, Lorenzo M, Minana G, Nunez E, Bodi V, Gonzalez M, Gorriz JL, Bonanad C, Sanchis J, Bayes ‑ Genis A, Nunez J (2021) CA125 but not NT ‑ proBNP predicts the presence of a congestive intrarenal venous flow in patients with acute heart failure. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 10:475–483 
14. Oyaert M, Delanghe S, Delanghe J, Hoste E, Speeckaert M (2025) Renal tubular epithelial cells as marker of tubular damage in acute kidney disease. Kidney Int Rep 10:2881 
15. Higuchi S, Kabeya Y, Matsushita K, Yamasaki S, Ohnishi H, Yoshino H (2019) Urinary cast is a useful predictor of acute kidney injury in acute heart failure. Sci Rep 9:4352 
16. Smith GL, Vaccarino V, Kosiborod M, Lichtman JH, Cheng S, Watnick SG, Krumholz HM (2003) Worsening renal function: what is a clinically mean‑ ingful change in creatinine during hospitalization with heart failure? J Cardiac Fail 9:13–25 
17. Investigators SOLVD, Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB Jr, Cohn JN (1992) Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. New Engl J Med 327:685–691 
18. Oka T, Tighiouart H, McCallum W, Tuttle M, Isaka Y, Konstam MA, Udelson JE, Sarnak MJ (2025) Thresholds of kidney function decline and conges‑ tion status and their relation with outcomes among discharged heart failure patients. Clin J Am Soc Nephrol 20:1215–1225 
19. Pichon J, Roche A, Fauvel C, Boucly A, Mercier O, Ebstein N, Beurnier A, Cortese J, Jevnikar M, Jais X, Fartoukh M, Fadel E, Sitbon O, Montani D, Voiriot G, Humbert M, Savale L (2023) Clinical relevance and prognostic value of renal Doppler in acute decompensated precapillary pulmonary hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 24:1518–1527 
20. de la Espriella R, Gorriz JL, Cobo M, Marques Vidas M, Seller J, Mendez Fernandez A, Soler MJ, Romero ‑ Gonzalez G, Codina P, Caravaca Perez P, Broseta JJ, Martinez Botella C, Sanchis J, Bayes ‑ Genis A, Nunez J (2025) Heart failure in advanced chronic kidney disease: overlooked no more. JACC Heart Fail 13:102581 
21. Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner ‑ La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ (2019) The use of diuretics in heart failure with congestion—a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 21:137–155

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08261-w