Критический уход при гематологических неотложных состояниях (Intensive Care Med, февраль 2026 года)

За последние годы продолжительность жизни у пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями (hematological malignancies [HM]) существенно увеличилась благодаря прогрессу терапии и поддерживающего ухода [1]. Как результат, все больше пациентов с большим потенциалом восстановления и риском острых осложнений поступают в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Лечение критически больных пациентов с HM не ограничивается исключительно большими академическими центрами, все больше и больше таких пациентов получают терапию в госпиталях разного уровня, что подчеркивает потребность в интенсивистах, обладающими достаточными знаниями для менеджмента подобных экстренных состояний. Лечение пациентов с НМ требует комплексного, координированного и мультипрофессионального подхода. Во многих случаях начальную стабилизацию необходимо провести сразу же после поступления ОИТ, еще до перевода в специализированный центр, есть в этом есть необходимость. В этой статье мы обрисовываем общие принципы ОИТ менеджмента и проясняем специфические подходы к таким уникальным осложнениям. 

Общий менеджмент

В первый год после диагноза почти 14% пациентов с НМ требуется перевод в ОИТ, при этом частота варьируется от 7 до 22% в зависимости от причинного заболевания. Общая летальность в ОИТ составляет 20% [2]. Несмотря на то, что острая миелоидная лейкемия (acute myeloid leukemia [AML]) несет наивысший риск поступления в ОИТ, на долю агрессивных не-Ходжинских лимфом и множественной миеломы приходится абсолютное количество случаев в связи их высокой распространенностью. Основной причиной перевода в ОИТ служит острая респираторная недостаточность (acute respiratory failure [ARF]) (50%), далее следуют острое почечное повреждение (38%) и сепсис (30%) [2]. Соблюдение нескольких принципов общего менеджмента экстренных гематологических состояний служит сохранению жизни. Эти принципы включают в себя раннее поступление в ОИТ, этиологическую диагностику, раннее лечение и экспертное наблюдение, что можно суммировать в мнемонику «Е4» (Рис. 1). Своевременный перевод в ОИТ последовательно ассоциирован с улучшением клинических исходов [3], поскольку эти пациенты склонны к очень быстрому ухудшению состояния, так что быстрое начало интенсивной терапии приносит им пользу.    

Угрожающие жизни состояния у пациентов с НМ имеют множественную этиологию. На Рис. 1В показаны самые распространенные неотложные состояния при злокачественных гематологических заболеваниях. Несмотря на их неоднородность, структурный подход может обеспечить своевременную диагностику и менеджмент. Мы сгруппировали эти осложнения на пять больших категорий и предложили акроним «CAUSE», где каждая буква отвечает за клинически важный домен. Итак, С — означает прогрессирование злокачественного заболевания, что может привести к органной дисфункции в связи с инфильтрацией, компрессией или обструкцией; А — означает «ассоциированный с раком» и включает напрямую не связанные с раком осложнения, такие как паранеопластические синдромы, аутоиммунные явления, эндотелиальную дисфункцию, цитокин-опосредованные синдромы, нарушения коагуляции (к примеру, тромбозы или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция), U — означает «не связанные с раком», а именно осложнения, возникающие по причине коморбидности или по причине не связанных с основным заболеваний осложнений (к примеру, инфаркт миокарда или травма); S — означает сепсис и инфекцию, что отражает высокую уязвимость этой популяции с иммуносупрессией к инфекциям, как к типичным, так и к оппортунистическим патогенам; Е — означает эффект от терапии, что охватывает токсичность, ассоциированную с химиотерапией, иммунотерапией или радиотерапией, приводящей к развитию органной дисфункции. 

Применение этого подхода обогащает клинические рассуждения и обеспечивает ранние вмешательства, что напрямую оказывают влияние на клинические исходы. Точный этиологический диагноз имеет важнейшее значение, поскольку точные стратегии лечения несут зависимость от конкретного состояния. Этот принцип хорошо зарекомендовал себя при ARF, но может быть применен и при других клинических сценариях. Важно отметить, при ARF почти 15% случаев не имеют определенной этиологии, что ассоциировано с неблагоприятными исходами [4]. Структурированный диагностический подход предпочтительнее изолированных тестов, так как объединяет клиническую оценку с целевыми эффективными исследованиями и обеспечивает персонализацию ухода. 

Прикроватный клинический осмотр необходимо начинать с истории болезни, физикального осмотра, базовых лабораторных тестов и лучевой диагностики. В этих условиях может быть полезен DIRECT подход: D — длительность симптомов; I — тип иммуносупрессии; R — радиографические паттерны; E — клинический опыт; T — компьютерная томография [5].

Изначально разработанная для ARF, эта стратегия может быть адаптирована и к другими сценариям, как то сепсис или ОПП с очень небольшими корректировками. Интеграция хронологии симптомов, типа иммуносупрессии, лабораторных и радиологических паттернов может стать руководством для исследований и этих условиях. Следуя структуре «CAUSE», связанные с раком (С) и ассоциированные (А) осложнения, впрочем как и некоторые инфекционные осложнения (S), часто проявляются при диагностике или во время рефрактерного/рецидивирующего заболевания, в то время как осложнения, связанные с лечением и большинство инфекций (S и E), как правило, возникают после начала терапии.   

Раннее и надлежащее лечение имеет решающее значение и включает в себя как поддерживающие, так и этиологические вмешательства. Поддерживающее лечение пациентов с НМ следует общим принципам терапии критических состояний, при этом фактические данные ограниченны в связи с частым исключением этих пациентов из крупных клинических исследований. Несколько исследований изучили стратегии оксигенации и вентиляции у пациентов с иммуносупрессией, большинство этих пациентов страдали НМ. Было предположено, что интубации трахеи следует избегать до последней возможности, но ее не следует бесконечно откладывать и подход здесь необходимо индивидуализировать, поскольку не имеется какой-либо единственной стратегии (стандартная оксигенация, высокопоточная назальная канюля или не-инвазивная механическая вентиляция), что превосходит остальные [6-8]. Менеджмент септического шока у пациентов НМ должен следовать рекомендациям клинических руководств для общей популяции [9]. 

Специфический менеджмент 

Этиологическое лечение (Рис. 1) следует двум сценариям. В отдельных случаях сами по себе осложнения требуют специфической терапии. К примеру тяжелые инфекции, ассоциированные с НМ, требуют надлежащей антимикробной терапии. Оппортунистические инфекции возможны, что требует очень внимательного контроля за факторами риска и тщательной диагностики [10]. Опосредованные состоянием иммунитета осложнения и такие эндотелиальные синдромы, как аутоиммунная гемолитическая анемия и В-клеточная лимфома, синдром высвобождения цитокинов или нейротоксический синдром, ассоциированный с иммунными клетками-эффекторами у пациентов с аутологичным трансплантатом, часто хорошо отвечают на кортикостероиды и другие целенаправленные методы лечения [11]. При других состояниях, таких как синдром повышенной вязкости при моноклональных гаммапатиях (к примеру, макроглобулинемия Вальденстрема), может принести пользу плазмаобмен [12].

В других ситуациях на первое место выходит лечение причинного злокачественного новообразования, особенно при осложнениях из категорий С и А из предложенного нами структурированного подхода CAUSE. Это имеет очень важное значение тогда, когда осложнения происходят в момент диагностики НМ или во время рецидива болезни или ее рефрактерной формы. Примерами здесь могут быть острая респираторная недостаточность при лейкемической инфильтрации или лейкостаза при AML или обструкция верхних дыхательных путей и синдром полой вены при медиастинальной лимфоме, не исключая других подобных состояний. В этих случаях незамедлительная инициация химиотерапии в ОИТ может улучшить прогноз [13].     

Дополнительные соображения 

Мультидисциплинарное сотрудничество и советы экспертов жизненно важны при лечении осложнений у пациентов с НМ. Вовлечение гематологов, интенсивистов, фармакологов и других специалистов улучшает клинические исходы [14], при этом большую пользу могут приносить дискуссии с пациентами и членами их семей [15].

Перспективы на будущее 

Распознавание и менеджмент неотложных состояний при гематологических заболеваниях требует структурированных клинических рассуждений и своевременного воздействия. Множество вмешательств могут улучшить клинические исходы в этой популяции. Необходимы дальнейшие исследования и международные многоцентровые исследования в целях совершенствования наилучших практик и получения наиболее строгих фактических данных в этой сложной популяции пациентов. 

References 

1. Azoulay E, Zafrani L, Nates J et al (2025) Advances in the critical care management for patients with hematological malignancies. Blood Rev. https:// doi. org/ 10. 1016/j. blre. 2025. 101306 
2. Ferreyro BL, Scales DC, Wunsch H et al (2021) Critical illness in patients with hematologic malignancy: a population-based cohort study. Intensive Care Med 47:1104–1114. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 021- 06502-2 
3. Hourmant Y, Kouatchet A, López R et al (2021) Impact of early ICU admis- sion for critically ill cancer patients: Post-hoc analysis of a prospective multicenter multinational dataset. J Crit Care 62:6–11. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jcrc. 2020. 10. 022 
4. Azoulay E, Pickkers P, Soares M et al (2017) Acute hypoxemic respira- tory failure in immunocompromised patients: the Efraim multinational prospective cohort study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4947-1 
5. Azoulay E, Maertens J, Lemiale V (2024) How I manage acute respiratory failure in patients with hematological malignancies. Blood 143:971–982. https:// doi. org/ 10. 1182/ blood. 20230 21414 
6. Coudroy R, Frat J-P, Ehrmann S et al (2022) High-flow nasal oxygen alone or alternating with non-invasive ventilation in critically ill immunocom- promised patients with acute respiratory failure: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 10:641–649. https:// doi. org/ 10. 1016/ S2213- 2600(22) 00096-0 
7. Azoulay E, Lemiale V, Mokart D et al (2018) Effect of High-Flow Nasal Oxy- gen vs Standard Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: The HIGH Randomized Clinical Trial. JAMA 320:2099–2107. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2018. 14282 
8. Azoulay E, Métais M, Lemiale V et al (2025) Outcomes in immunocom- promised patients with acute hypoxemic respiratory failure treated by high-flow nasal oxygen. Intensive Care Med 51:731–741. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07890-5 
9. Nates JL, Pène F, Darmon M et al (2024) Septic shock in the immunocom- promised cancer patient: a narrative review. Crit Care Lond Engl 28:285. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 024- 05073-0 
10. Friol A, Dumas G, Pène F et al (2025) A multivariable prediction model for invasive pulmonary aspergillosis in immunocompromised patients with acute respiratory failure (IPA-GRRR-OH score). Intensive Care Med 51:72–81. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07767-z 
11. Schroeder T, Martens T, Fransecky L et al (2024) Management of chimeric antigen receptor T (CAR-T) cell-associated toxicities. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07576-4 
12. Bauer PR, Ostermann M, Russell L et al (2022) Plasma exchange in the intensive care unit: a narrative review. Intensive Care Med 48:1382–1396. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06793-z 
13. Lafarge A, Chean D, Whiting L et al (2024) Management of hemato- logical patients requiring emergency chemotherapy in the intensive care unit. Intensive Care Med 50:849–860. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07454-z 
14. Soares M, Bozza FA, Azevedo LCP et al (2016) Effects of Organizational Characteristics on Outcomes and Resource Use in Patients With Cancer Admitted to Intensive Care Units. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 34:3315–3324. https:// doi. org/ 10. 1200/ JCO. 2016. 66. 9549 
15. Azoulay E, Schellongowski P, Darmon M et al (2017) The Intensive Care Medicine research agenda on critically ill oncology and hematology patients. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4884-z 
16. Munshi L, Dumas G, Rochwerg B et al (2024) Long-term survival and func- tional outcomes of critically ill patients with hematologic malignancies: a Canadian multicenter prospective study. Intensive Care Med 50:561–572. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07349-z

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08322-8