Диагностика и лечение шока остаются самыми важными задачами в терапии критических состояний. Шок является результатом либо неспособности циркуляторной системы обеспечить адекватную тканевую перфузию и доставку кислорода, либо результатом дисфункции клеточного метаболизма, что нарушает возможность утилизации доставленного кислорода в соответствии с метаболическими потребностями [1]. Следовательно, для эффективной интенсивной терапии требуется не только выявление типа и причинных механизмов шока, но и надлежащий выбор гемодинамических целей и предотвращение чрезмерной терапии, что, в свою очередь, требует своевременной де-эскалации. В этом контексте понимание и мониторинг тканевой перфузии, особенно на уровне микроциркуляции, становятся все более необходимыми [1].
Накопленная на сегодня доказательная база показывает, что изменения микроциркуляции могут сохраняться даже после нормализации макро-гемодинамических переменных, феномен, который на сегодня известен как потеря гемодинамической когерентности (согласованности). Когда стабилизация макро-гемодинамики не транслируется на восстановление микроциркуляции, клинических исходы значительно ухудшаются [2]. Такая диссоциация проливает свет на ограниченность подхода, который полагается только лишь на общие индикаторы перфузии, а также поддерживает потребность в методах, что напрямую оценивают функцию микрососудов [1].
Клиницисты часто полагаются на непрямые, суррогатные маркеры тканевой перфузии, доступные для оценки у койки пациента, такие как лактат, вено-артериальная разница по СО2, температура периферических кожных покровов и время ре-заполнения капилляров. Эти маркеры можно без труда оценить, часто использовать и с их помощью выявлять нарушения перфузии. При этом недавние интервенционные исследования, где целью послужили эти маркеры, показали незначительное улучшение клинических исходов и даже отсутствие каких-либо улучшений [3], что, вероятно, связано с тем, что эти маркеры не совсем полностью характеризуют причинные механизмы тканевой гипоксии. Эти ограничения включают невозможность в дифференциации фенотипа шока, различения конвекционного от диффузного дефицита или в прямом выявлении микрососудистой гипоксии. Все это диктует необходимость в более глубоком и механистическом изучении тканевой перфузии.
Портативная прижизненная микроскопия (Handheld vital microscopy [HVM]) — перспективный метод для прямой визуализации и количественного определения потока крови в микроциркуляции непосредственно у койки пациента [4]. Чаще используемый сублингвально, HMV позволяет вести наблюдение за эритроцитами, проходящими по капиллярной сети, что, в свою очередь, несет ответственность за доставку кислорода. С помощью HMV клиницисты смогут идентифицировать отчетливые паттерны микроциркуляторной дисфункции, ассоциированные с различными типами шока, к примеру гетерогенный и затрудненный поток при септическом шоке, нарушения, связанные с гемодилюцией, при перегрузке жидкостью или состояния низкого потока при гиповолемии. Все эти паттерны могут стать ориентирами для индивидуализации терапии, когда эта индивидуализация полагается в большей степени на механизмы гипоперфузии, на не широкий спектр суррогатных маркеров [5].
За последнее десятилетие HVM был использован в более чем в 500 клинических исследованиях, обогатив наше понимание патофизиологии шока и микроциркуляторных последствий таких распространенных вмешательств в отделении интенсивной терапии (ОИТ), как интенсивная инфузионная терапия, вазопрессоры, инотропы и трансфузии [4, 5]. При септическом шоке HVM показал наличие микрососудистого шунтирования, обструкции и закупорки сосудов, объясняя характеристики нарушений в экстракции кислорода [6]. При COVID-19 визуализация с помощью HVM выявила активацию лейкоцитов, микротромбозы и компенсаторное увеличение капиллярного гематокрита, обусловленное высокой потребностью в экстракции кислорода [7]. Вся эта информация еще раз подчеркивает, что микроциркуляцию нельзя рассматривать только лишь как реципиента системного потока, ее надо рассматривать как активную детерминанту тканевой оксигенации и метаболического гомеостаза.
Микроциркуляцию необходимо рассматривать как сложную и динамичную физиологическую систему, в которой эритроциты и лейкоциты взаимодействуют с эндотелием и паренхиматозными клетками посредством артериол, капилляров и венул. Нарушения здесь могут случаться на многих уровнях: транзит поврежденных эритроцитов при анемии или кровотечении, патология коагуляции, закупорка капилляров, повреждение эндотелия или деградация гликокаликса. Выявление преобладающего механизма необходимо для назначения целевой терапии. HVM может напрямую визуализировать адгезию лейкоцитов, нарушения плотности капилляров и гетерогенный поток, что помогает клиницистами классифицировать паттерны дисфункции микроциркуляции, лучше понять причинную патофизиологию и выбрать целенаправленное вмешательство [8] (Рис. 1А). С другой стороны, использование HVM все еще не показало улучшения клинически важных исходов.
Прогресс в технологии HVM расширил его диагностический потенциал. Двух-волновая оксиметрия, использование подсветки зеленого и синего цвета сделало возможным определение сатурации кислородом гемоглобина в микрососудах, предоставляя более интегрированную оценку транспорта кислорода [9]. За пределами оксигенации недавний прогресс в измерении митохондриального РО2 с использованием тушения флуоресценции протопорфирина IX (protoporphyrin IX fluorescence quenching) еще больше приблизило мониторинг к финальному шагу утилизации кислорода на клеточном уровне [10]. Несмотря на технические сложности, эти разработки открывают возможность многослойного изучения перфузии, — от системного потока до региональной микроциркуляции и до доступности кислорода на внутриклеточном уровне [11].
Несмотря на все эти достижения, остается нерешенной одна, но очень важная задача, а именно возможность прямого мониторинга жизненно важных органов. Интраоперационная HVM печени, почек, легких и сердца проводилась в условиях исследования [8], при этом прикроватная оценка остается ограниченной. Среди всех органов головной мозг привлекает наибольшее внимание, принимая во внимание важность выявления нарушений перфузии на ранней стадии при возможности оценки микроциркуляции через сетчатку глаза. Сетчатка на протяжении многих десятилетий рассматривается как «окно в головной мозг», так как обладает общими с микрососудами головного мозга эмбриологическими, анатомическими и физиологическими свойствами [12].
Оптическая когерентная томография ангиография (Optical coherence tomography angiography [OCTA]) — совсем недавно появившаяся мощная не инвазивная технология, независимая от оператора, — позволяет визуализировать микроциркуляцию сетчатки с высочайшим разрешением. У критически больных пациентов ОСТА предоставляет уникальную возможность для оценки похожей на церебральную микрососудистой структуры и перфузии без потребности в инвазивных процедурах. Недавняя работа предположила потенциальную применимость и клинический интерес ОСТА при прикроватной оценке микроциркуляции у критически больных взрослых пациентов, включая пациентов с септическим шоком [13] (Рис. 1В). Несмотря на имеющиеся ограничения по использованию ОСТА в ОИТ, недавний прогресс в аппаратном и программном обеспечении может помочь преодолеть эти барьеры [13].
ОСТА предлагает дополнительные преимущества по сравнению с HVM. В то время как HVM отражает состояние системной микроциркуляции и предлагает прямую визуализацию потока эритроцитов, ОСТА обеспечивает высоко стабильные карты как структуры, так и перфузии микрососудов клетчатки, позволяя заглянуть в нейрососудистое сопряжение и выявить нарушения перфузии на раннем этапе, что имеет очень важное значения при сепсис-ассоциированной энцефалопатии, при церебральной гипоперфузии, связанной с шоком, и при делирии [13, 14]. Более того, ОКТА генерирует количественные метрики, — плотность сосудов, плотность перфузии, характеристики фовеальной аваскулярной зоны и зоны без капиллярной перфузии, — что могут служить в качестве биомаркеров повреждения микроциркуляции. Ранние обсервационные исследования в большой хирургии предположили наличие ассоциации между изменениями микроциркуляции сетчатки, органной дисфункцией и системными оценками тяжести состояния [15]. С развитием технологий ОСТА может дополнить сублингвальную HVM за счет оценки микроциркуляции во многих органах, интегрируя системную, периферическую и церебральную информацию о микроциркуляции в более полное понимание тканевой перфузии.
Интеграция ОСТА с другими инструментами мониторинга микроциркуляции, системной гемодинамики, биохимическими маркерами и искусственным интеллектом является очень перспективным подходом для усовершенствования фенотипирования шока и выявления пациентов с риском неблагоприятных исходов в связи с персистирующей дисфункцией микрососудов.
Такой взгляд проливает свет на потребность в более глубоком, механистически обоснованном мониторинге тканевой перфузии при критических заболеваниях. Визуализация микроциркуляции с помощью HVM, двух-волновой оксиметрии, измерения митохондриального РО2 и ОСТА открывает новые возможности в понимании физиологии шока и индивидуализации терапии. Поскольку эти технологии продолжают развиваться и становятся все более доступными, их рутинное применение у койки пациента может трансформировать менеджмент критически больных пациентов.
References
- Monnet X, Messina A, Greco M et al (2025) ESICM guidelines on circula- tory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med 51:1971–2012. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08137-z
- Ince C (2015) Hemodynamic coherence and the rationale for monitoring the microcirculation. Crit Care 19:S8. https:// doi. org/ 10. 1186/ cc147 26
- Pettilä V, Pfortmüller CA, Perner A et al (2025) Targeted tissue perfusion versus macrocirculatory-guided standard care in patients with septic shock: a randomized clinical trial-the TAR TAR E-2S trial. Crit Care Med. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 006899
- Ince C, Boerma EC, Cecconi M et al (2018) Second consensus on the assessment of sublingual microcirculation in critically ill patients: results from a task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 44:281–299. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 018- 5070-7
- Duranteau J, De Backer D, Donadello K et al (2023) The future of intensive care: the study of the microcirculation will help to guide our therapies. Crit Care 27:190. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04474-x
- Edul VSK, Enrico C, Laviolle B et al (2012) Quantitative assessment of the microcirculation in healthy volunteers and in patients with septic shock. Crit Care Med 40:1443–1448. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 0b013 e3182 3dae59
- Favaron E, Ince C, Hilty MP et al (2021) Capillary leukocytes, microag- gregates, and the response to hypoxemia in the microcirculation of coronavirus disease 2019 patients. Crit Care Med 49:661–670. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 004862
- Uz Z, Ince C, Shen L et al (2021) Real-time observation of microcirculatory leukocytes in patients undergoing major liver resection. Sci Rep 11:4563. https:// doi. org/ 10. 1038/ s41598- 021- 83677-0
- Ince C., Ergin B., Montomoli J., et al. (2026). A novel generation hand-held vital microscope, called the OxyCam, for quantitative measurement of microcirculatory tissue perfusion and oxygenation. J. Intensive Med. (in press)
- Hilderink BN, Crane RF, van den Bogaard B et al (2024) Hyperox- emia and hypoxemia impair cellular oxygenation: a study in healthy volunteers. Intensive Care Med Exp 12:37. https:// doi. org/ 10. 1186/ s40635- 024- 00619-6
- Hilty MP, Favaron E, Wendel Garcia PD et al (2022) Microcirculatory alterations in critically ill COVID-19 patients analyzed using artificial intel- ligence. Crit Care 26:311. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 022- 04190-y
- London A, Benhar I, Schwartz M (2013) The retina as a window to the brain-from eye research to CNS disorders. Nat Rev Neurol 9:44–53. https:// doi. org/ 10. 1038/ nrneu rol. 2012. 227
- Alexandre AR, Leitão AT, Póvoa P (2025) Optical coherence tomography angiography as a novel tool to assess microcirculatory dysfunction in septic shock. Intensive Care Med 51:632–634. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07816-1
- Courtie E, Veenith T, Logan A et al (2020) Retinal blood flow in critical illness and systemic disease: a review. Ann Intensive Care 10:152. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13613- 020- 00768-3
- Courtie E, Mallawaarachchi G, Kale AU et al (2026) Retinal perfusion and injury in sepsis and after major surgery. Ophthalmol Sci. https:// doi. org/
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08330-8
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
