Введение
Шкала последовательной оценки органной недостаточности (the Sequential Organ Failure Assessment [SOFA]) получила широкое распространение из-за ее клинической значимости в терапии критических состояний [1]. Оригинальная шкала SOFA была разработана как инструмент, в основе которого лежит наблюдение, полагающийся на ограниченное количество рутинно доступных физиологических и лабораторных переменных. Такой дизайн упрощал последовательную оценку у койки пациента, крупномасштабный сбор данных и автоматическое внедрение в различающихся клинических условиях [2]. Разработка шкалы SOFA-2 велась с учетом текущей клинической практики с сохранением простоты, удобства использования, широкой применимости и валидированного контента [3]. С другой стороны, некоторые компоненты шкалы SOFA-2 выходят за рамки напрямую наблюдаемых параметров и включают правила, связанные с лечением, поднимая вопросы, действительно ли SOFA-2 сохраняет операционную простоту, что позволила шкале SOFA получить широкое клиническое признание.
Методы
Для оценки бремени внедрения SOFA-2 мы сравнили ее со шкалой SOFA и двумя широко используемыми шкалами оценки тяжести состояния, а именно со шкалой SAPS-II (Simplified Acute Physiology Score II) и со шкалой APACHE III (Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation), что считаются наиболее сложными системами оценки. Простота внедрения оценивалась количественной сложностью трансляции определений шкалы в логику исполнения. Используя ChatGPT 5.2, модель сгенерировала код на Python с помощью стандартизированного трех-этапного процесса: извлечение правил начисления баллов из оригинальных публикаций, выбор требуемых переменных из институциональной базы данных ОИТ, созданной на основе электронных технологических данных, структурированных с почасовым разрешением, и генерацией исполняемого кода на Python, основанного на извлеченных правилах и переменных. Переменные определялись как элементы данных, требующие независимой оценки каждого правила начисления баллов, включая индикаторы лечения. Для APACHE III, то по причине того, что оригинальная публикация содержит таблицы низкого качества, мы использовали другую публикацию, воспроизводящую таблицы баллов исключительно для извлечения пороговых значений и присвоения баллов [4]. Каждая шкала подвергалась этому процессу пять раз для учета вариативности интерпретаций. В качестве оценки сложности шкалы мы использовали количество необходимых переменных и строк кода Python как маркеров присущей шкалам сложности (Рис. 1).
Результаты
Как показано на Рисунке 1, шкала SOFA потребовала наименьшее количество переменных и более короткого кода, в то время как шкала SOFA-2 потребовала наибольшее количество переменных и оказалась второй по требуемому количеству строк кода после шкалы APACHE III.
Обсуждение
Важно, наши результаты не предполагают, что шкала SOFA-2 концептуально ошибочна или неуместна для измерений органной дисфункции. Скорее, наши результаты показывают, что внедрение шкалы SOFA-2 потребует существенно большего количества переменных и условной логики, чем оригинальная шкала SOFA или другие шкалы оценки тяжести состояния. Такое расширение обусловлено не только простым добавлением новых физиологических или лабораторных измерений, а в значительной степени правилами, что несут зависимость от информации, связанной с лечением, критериев приемлемости и клинических обстоятельств. Эта особенность хорошо иллюстрируется почечным компонентом. В оригинальной шкале SOFA почечная дисфункция определялась только лишь с помощью уровней сывороточного креатинина и ежедневным темпом диуреза. В отличие от этого, шкала SOFA-2 на входе требует существенно большего количества подробных и требующих интерпретации данных. Балльная оценка почечной функции зависит от почасового темпа диуреза, нормализованного к массе тела, и включает множество условных правил, связанных с почечно-заместительной терапией (ПЗТ). Это включает определения, действительно ли ПЗТ была инициирована по почечным против вне-почечных показаниям, действительно ли пациенты, которые не получили ПЗТ, имели критерии для назначения ПЗТ, и действительно ли отказ от инициации ПЗТ отражает клинические решения, такие как ограничения самого лечения, задержка с обеспечением доступа или ограничения связаны с недостаточными ресурсами. Дополнительные биохимические критерии, такие как тяжелые нарушения электролитов или кислотно-щелочного баланса, могут потребоваться для подтверждения правомерности вывода о назначении/не назначении ПЗТ. Более того, пациенты, подвергшиеся интермиттирующей ПЗТ, до формального прекращения ПЗТ продолжают получать максимальные почечные баллы в дни, когда лечение не проводилось, что вводит зависимость от сроков лечения, а не от текущих физиологических показателей. Следовательно, почечная оценка в шкале SOFA-2 сдвигается от процесса, основанного на показателях, в сторону многослойного алгоритма, требующего интерпретации, полагающегося на клиническое намерение, лечебный контекст и операционные обстоятельства.
Такой сдвиг имеет очень важные последствия. Поскольку расчет шкалы оценки тяжести все чаще становится автоматическим при наличии электронных историй болезни, клинических регистров и все это на фоне развития машинного обучения, возможность практического применения становится тесно связана с валидацией. Было показано, что оригинальная шкала SOFA поддерживает надежную компьютеризированные и интегрированные с электронными историями болезни расчеты в реальном времени, подчеркивая важность операционной простоты использования в целях обеспечения согласованности, воспроизводимости и масштабирования [5]. И с этой точки зрения шкала SOFA-2 может столкнуться с большими трудностями при широком внедрении не только потому, что она неспособна отразить современную практику интенсивной терапии, а потому что она намного сложнее, ведь именно простота использования шкалы SOFA позволила ей распространиться повсеместно.
Несколько ограничений заслуживают обсуждения. Во-первых, мы не верифицировали, действительно ли сгенерированный код использовался корректно. Поскольку нашей целью стала сравнительная применимость, а не функциональная корректность, это ограничение вряд ли окажет значимое влияние на выводы. Во-вторых, интерпретация оригинальных публикаций и списка институциональных переменных варьировалась в связи со сложностью задачи, приводя к колебаниям в точном количестве переменных. Мы не ставили себе целью точный выбор переменных как таковой, мы количественно определили сложность самого проведения оценки. Это послужило мотивом для проведения пяти-ступенчатой оценки, показавшей, что относительные различия между шкалами были очень сильными.
В заключение, — наш анализ показал, что SOFA-2 отступает от простоты использования оригинальной шкалы SOFA, в основе которой лежит наблюдение, за счет введения правил, зависящих от лечения и контекста, что существенно увеличивает сложности при внедрении SOFA-2 в рутинную клиническую практику.
References
- Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related organ failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22:707–10.
- Moreno R, Rhodes A, Piquilloud L, et al. The sequential organ failure assessment (SOFA) score: has the time come for an update? Crit Care. 2023;27:15.
- Ranzani OT, Singer M, Salluh JIF, et al. Development and validation of the sequential organ failure assessment (SOFA)-2 score. JAMA. 2025;334:2090–103.
- Almirall Solsona D, Leiva Rus A, Gabasa Puig I. La escala. Apache III score: a prognostic factor in pressure ulcer development in an intensive care unit. Enferm Intensiva. 2009;20:95–103.
- Thomas M, Bourdeaux C, Evans Z, et al. Validation of a computerised system to calculate the sequential organ failure assessment score. Intensive Care Med. 2011;37:557–64.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
