Потребность в совершенствовании диагностики почек
Традиционно, диагноз почечного заболевания в большей части опирается на уровни креатинина сыворотки (serum creatinine [SCr]). Для острого почечного повреждения (ОПП) изменение темпа диуреза также служит ключевым элементом диагностики, что в 2012 году привело к разработке критериев KDIGO (the Kidney Disease: Improving Global Outcomes), направленных на стандартизацию определений ОПП. С другой стороны, оба критерия имеют существенные ограничения, особенно это касается ранней диагностики ОПП. Как SCr, так и темп диуреза являются достоверными маркерами у пациентов со стабильной функцией почек, но становятся менее эффективными в условиях острого состояния, когда функция почек может очень быстро снижаться или варьироваться в широких пределах за относительно короткое время. Особенно это заметно при критических заболеваниях и травмах, поскольку тяжелые изменения в физиологии могут провоцировать изменения SCr и темпа диуреза, когда сами почки еще не повреждены.
Последующее за почечным повреждением повышение SCr наблюдается несколько позже, часто во временном промежутке 24-36 часов. Период полувыведения SCr увеличивается за счет снижения скорости гломерулярной фильтрации, а измеренные уровни могут подвергаться влиянию факторов, изменяющих секрецию в почечных канальцах. В отличие от этого, на темп диуреза строго влияют баланс жидкости, терапия диуретиками и обструкция мочевого тракта. Важно, ни один из маркеров не предоставляет специфической информации в отношении этиологии ОПП, места повреждения, причинных патофизиологических механизмов или вероятности восстановления. По сравнению с другими биомаркерами по отдельности, сочетание SCr и темпа диуреза предоставляет больше информации [1], но эти традиционные измерения часто неадекватны, когда идет оценка ОПП. Не менее важно и то, что структурные повреждения почек часто предшествуют функциональным нарушениями, что ведет к потере терапевтического окна за счет времени, необходимого для того, чтобы изменения SCr и темпа диуреза стали явными.
Здесь можно возразить, что биомаркеры не требуется для выявления терапевтического окна, поскольку клиницисты умело устанавливают факторы риска развития ОПП и, соответственно, проводят коррекцию менеджмента. С другой стороны, когда критически больные пациенты находятся под пристальным наблюдением в течение долгого периода времени, только у 43% пациентов развиваются различные доказательства ОПП в течение 7 дней после поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и только у 14% ОПП развивается до умеренной и тяжелой стадий. Коррекция терапии у всех пациентов, когда только у меньшей части развивается ОПП, не выглядит приемлемым подходом [2]. Исходя из этого, совсем не удивительно, что фактические данные из рутинной клинической практики указывают, что клиницисты часто ошибаются в идентификации пациентов с высоким риском ОПП [3]. Более того, неселективное внедрение профилактических или лечебных вмешательств, особенно у пациентов с низким риском ОПП, может растворить эффективность этих стратегий на фоне увеличения расходов. Следовательно, прогресс в этой области (ОПП) требует интеграции новейших инструментов диагностики почек с разработкой индивидуализированных терапевтических подходов.
Биомаркеры для ОПП
Биомаркеры — количественные измерения, что отражают биологическую активность, прогрессирование заболевания или ответы на терапевтические вмешательства. К биомаркерам относятся циркулирующие или локально экспрессированные молекулы, параметры визуализации или физиологические измерения. В клинических и трансляционных исследованиях термин биомаркер часто используется для описания молекулярных маркеров, изученных и валидированных для пациентов. Тем не менее, их внедрение в клиническую практику ограниченно. Частично это можно объяснить ограниченными доказательствами их дополнительной клинической ценности. В большинстве областей медицины предполагается, что диагностические тесты имеют свою ценность, — никто не усомнится в ценности теста мочи на беременность, даже если диагноз может быть установлен при клиническом осмотре. Фактически, нет исследования, показавшего, что тестирование на беременность улучшает пациентские исходы (матери и новорожденного). Что же при ОПП, то здесь есть ощущение, что с помощью тестирования можно будет повлиять на клинические исходы. Проблема в том, что на клинические исходы можно повлиять только эффективными вмешательствами, а не изолированным диагностическим тестом. Ожидание того, что биомаркеры независимо улучшат клинические исходы без ясно определенных, ориентированных на биомаркеры стратегий менеджмента, формирует препятствия для внедрения. Фактически, клиническую полезность биомаркеров необходимо изучать в контексте того, с какой эффективностью биомаркеры могут позволить более ранние, более точные и надлежащие вмешательства по сравнению с существующими на сегодня диагностическими критериями. Более того, ожидание, что один единственный биомаркер может одновременно улучшить диагностику, служить ориентиром для менеджмента и предсказывать клинические исходы при заболеваниях почек, является нереалистичным. Ключевая задача, тем самым, заключается не только в выявлении подходящего биомаркера, но и определение клинического контекста, в котором биомаркер/биомаркеры приобретут значимую ценность с определением того, насколько эта ценность может эффективно транслироваться в стратегии менеджмента.
Клиническое применение
Поскольку большинство биомаркеров ОПП (к примеру, желатин-ассоциированный липокалин нейтрофилов [neutrophil gelatin-aseassociated lipocalin [NGAL], тканевой ингибитор металлопротеазы-2 [tissue inhibitor of metalloproteinases-2 [TIMP-2], связывающий инсулин-подобный фактор роста белок-7 [insulin-like growth factor binding protein 7 [IGFBP7]) увеличиваются еще до выявления функциональных нарушений, имеется возможность предотвращения потери функции путем воздействия на сигнал биомаркера, не ожидая потери скорости клубочковой фильтрации. Здесь прослеживается явная аналогия с ре-васкуляризацией до развития инфаркта миокарда у пациентов с повышением уровня тропонина и надлежащим клиническим контекстом. Но вот какие действия могут быть надлежащими при положительных биомаркерах ОПП? В отличие от острого коронарного синдрома причин для развития ОПП намного больше и нет единственного подхода, эффективно работающего у всех пациентов. Для пациентов, получающих потенциально нефротоксичные лекарственные средства, положительный биомаркер может привести клинициста к решению о замене препарата, в то время как у пациента после большой хирургии применение критериев KDIGO показало предотвращение развития ОПП до стадий 2-3 [4]. При том, что часть клиницистов может возразить, указывая, что это исследование и другие подобные ему исследования не показали влияния на смерть или диализ, такие исходы после плановой хирургии наблюдаются редко и мы настаиваем, что предотвращение ОПП само по себе несет важное клиническое значение, когда даже преходящие или нетяжёлые формы ОПП ассоциированы с пролонгированием длительности госпитализации, ростом частоты осложнений и риском развития долгосрочной почечной дисфункции. Интеграция биомаркеров в другие клинические условия ОПП, такие как ориентирование в предотвращении прогрессирования ОПП, оптимизация инициации и прекращения почечно-заместительной терапии или поддержка управления антибиотиками и нефротоксическими препаратами, представляет эффективную стратегию для персонализации ухода, улучшения клинических исходов и более эффективного использования имеющихся ресурсов.
Наконец, биомаркеры могут также служить ориентиром для улучшения стадирования ОПП (точно так же, как маркеры повреждения используются для хронической болезни почек) и этот потенциал уже признан «the Acute Disease Quality Initiative». Важно, было показано, что пациенты с положительными биомаркерами последовательно находятся под высоким риском неблагоприятных исходов, включая смертность, а нормализация биомаркеров после лечения предвещает улучшение прогноза [5].
Ограничения биомаркеров
Только два теста биомаркеров мочи (NGAL для детей и [TIMP-2] · [IGFBP7] для взрослых) получили разрешение на использование в США и в Европе. Связывающий жирные кислоты печени белок (L-FABP) получил разрешение на использование в Японии. Требования регулирующих органов очень важны для стандартизации анализаторов и пороговых точек, при этом многие другие потенциальные биомаркеры не имеют специфичности к почкам, когда на их уровень оказывают влияние воспаление, инфекции или коморбидность.
Эффективное применение биомаркеров ОПП может вызывать трудности, поскольку прогностическая мощность маркеров, таких как [TIMP-2] · [IGFBP7], снижается после 12 часов, а также из-за природы критического заболевания, когда новые воздействия могут приводить к ОПП после измерения биомаркеров, что ограничивает их эффективность. Важно, биомаркеры ОПП не работают как единственные диагностические или терапевтические инструменты, как и в случае с прокальцитонином при сепсисе. Скорее всего эффективность биомаркеров проявляется в улучшении стратификации риска и в служении ориентирами в целенаправленных вмешательствах, но при очень внимательной интеграции с клиническим контекстом.
Выводы
К несчастью для всех, ОПП очень распространено, особенно среди критически больных пациентов, при этом лечение чаще реактивно и, следовательно, запаздывает и неэффективно. Биомаркер-ориентированные вмешательства уже показали свои возможности в снижении частоты развития ОПП, особенно за счет возможности своевременного начала индивидуализированных превентивных стратегий. Настоятельно необходимо улучшение диагностики и терапии, при этом существующие технологии используются недостаточно, приводя к упущенным возможностям в улучшении клинических исходов.
В то время как госпитальные системы, плательщики и даже часть клиницистов спорят о возврате инвестиций, самую большую цену за отсутствие прогресса платят пациенты.
References
- Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G (2015) Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol 26(9):2231–2238
- Kashani K, Al‑Khafaji A, Ardiles T, Artigas A, Bagshaw SM, Bell M et al (2013) Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury. Crit Care 17(1):R25
- MacLeod A (2009) NCEPOD report on acute kidney injury‑must do better. Lancet 374(9699):1405–1406
- Zarbock A, Ostermann M, Forni L, Bode C, Wild L, Putensen C et al (2025) A preventive care strategy to reduce moderate or severe acute kidney injury after major surgery (BigpAK ‑2); a multinational, randomised clinical trial. Lancet 406(10521):2782–2791. https://doi.org/10.1016/ S0140‑6736(25)01717‑9
- Fiorentino M, Xu Z, Smith A, Singbartl K, Palevsky PM, Chawla LS et al (2020) Serial measurement of cell‑ cycle arrest biomarkers [TIMP ‑ 2]*[IGFBP7] and risk for progression to death, dialysis or severe acute kidney injury in patients with septic shock. Am J Respir Crit Care Med. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 201906‑ 1197OC
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08296-7
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
