Уровень бикарбоната в замещающей жидкости во время CVVH: меньше —лучше! Мнение редактора (Intensive Care Med, январь 2026)

Метаболический ацидоз при остром почечном повреждении (ОПП) является распространенным осложнением, что ассоциирован с худшими исходами [1-5]. С другой стороны, метаболический алкалоз также часто встречается у критически больных пациентов и тоже показывает ассоциации с худшими прогнозами, что требует целевого предотвращения его развития [6]. 

При продолженной почечно-заместительной терапии (continuous renal replacement therapy [CRRT]) могут использоваться жидкости с высоким содержанием бикарбоната для коррекции ацидемии. Но при этом цитратная региональная антикоагуляция (citrate regional anticoagulation [RCA]) требует замещающих жидкостей с низким содержанием бикарбоната (как правило около 20 ммоль/л), поскольку цитрат играет роль эндогенного буфера, как только конвертируется в бикарбонат. Следовательно, для поддержания электронейтральности и нормального рН концентрации хлорида часто выше, чем в замещающих жидкостях при не использовании RCA. В теории высокое бикарбонатное замещение во время CRRT-RCA может иметь двойную пользу за счет быстрого улучшения ацидемии с одновременным снижением хлорида. 

Pershinka and colleagues [1] предлагают новаторский взгляд на этот вопрос, поскольку их исследование было нацелено на сравнение высоких концентраций бикарбоната (HBF, 30 ммоль/л НСО3-) против низких (LBF, 22 ммоль/л НСО3-) концентраций бикарбоната в замещающих жидкостях во время RCA продолженной вено-венозной гемофильтрации (continuous veno- venous hemofiltration [CVVH]) с гипотезой, что при использовании HBF намного быстрее достигается кислотно-щелочной гомеостаз. Они выполнили первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ, 88 пациентов) с перекрестным дизайном и заслуживают всяческих похвал за такую хорошо продуманную работу [1]. Они наблюдали, что HBF растворы у пациентов с ацидозом приводили к большему риску развития алкалоза без ожидаемой нормализации рН. Принимая во внимание всю сложность кислотно-щелочного баланса, их работа требует нескольких важных уточнений.    

Использование CVVH-RCA имеет четыре эффекта на кислотно-щелочное состояние [7]: (1) не измеряемое удаление анионов и протонов (Н+) путем конвекции; (2) эндогенная продукция оснований (НСО3-) за счет замещения цитратом; (3) введение НСО3- через замещающие растворы и (4) улучшение газообмена (включая РаСО2) за счет снижения гидростатического альвеолярного отека благодаря чистой ультрафильтрации (net ultrafiltration) [7, 8]. Принимая во внимание сложную взаимосвязь между РаСО2 и рН, необходимо более подробно разобраться в выводах авторов.

У пациентов с не-инвазивной вентиляцией (NIV) Pershinka and colleagues обнаружили высокий рН (> 7.45) с нормальным НСО3- (<26 ммоль/л) и низкое РаСО2 [1]. И наоборот, у вентилируемых пациентов уровни РаСО2 были выше (но в пределах нормы) во время обеих фаз по сравнению с NIV пациентами, что в большей степени определялось высоким РаСО2 в группе HBF. Авторы утверждают, что их результаты согласуются с ранее проведенными исследованиями, показывающими, что инфузия НСО3- может в значительной степени увеличить РаСО2 за счет угольной ангидразы (карбоангидразы). И действительно, в обсервационном и неконтролируемом исследовании 19 вентилируемых пациентов, получавших CVVH без RCA с использованием растворов с высокими концентрациями НСО3- (к примеру, 32 ммоль/л), Allegretti et al. [7] не обнаружили существенных изменений РаСО2, ассоциированных с замещающими растворами с высокой концентрацией НСО3- [7]. Для объяснения таких очевидных различий между двумя исследованиями очень важно вспомнить, что, в отличие от ацетата и лактата, бикарбонат продуцируется только при состояниях ацидоза (к примеру, при наличии большого количества Н+, конвертируемого в СО2 и Н2О) [7-9]. Далее, повышение РаСО2 в этих условиях также зависит от не-бикарбонатных буферов (к примеру, гемоглобин и альбумин), что высвобождают протоны с последующим снижением участия бикарбоната в продукции РаСО2 [7, 10]. Наконец, эффект бикарбонатных буферов на продукцию СО2 (VCO2) во время CVVH необходимо оценивать осторожно, когда принимается, что среднее VCO2 у пациентов ОИТ примерно составляет 200 мл/мин, а растворы с бикарбонатным буфером могут добавить около 2 мл/мин (гипотезируя, что все введенные бикарбонаты метаболизируются до СО2), но это количество в условиях ацидоза может быть выше, о чем говорилось выше [8, 9]. 

В то время как LBF приводят к снижению НСО3- и стабилизации рН, HBF показывают тенденцию к росту НСО3- и росту рН. Взятое все вместе, эти результаты предполагают, что нормализация алкалоза выглядит более трудной задачей, чем коррекция ацидоза с помощью HBF [1]. Во-первых, важно прояснить критическую физиологическую точку в отношении вклада бикарбоната, получаемого из замещающих растворов, в развитие алкалоза, с одной стороны, и из бикарбоната, производимого при метаболизме цитрата, с другой стороны. Фактически, трансформация цитрата в оксалоацетат в цикле Кребса производит два бикарбоната и два протона (или два Н2О + СО2). Исходя из этого, такая трансформация изначально может не оказывать влияния на рН. Позже эффект алкализации цитрата проявляется из трех катионов натрия, входящих в его состав, что приводит к возрастанию разницы сильных ионов (strong ion difference [SIDa]) [11]. Не менее важно и то, что концентрация хлорида в замещающих растворах и растворе цитрата обратно коррелирует с концентрациями НСО3- для поддержания электронейтральности, но имеет противоположный эффект на рН, поскольку избыток хлорида приводит к снижению SIDa и гиперхлоремическому ацидозу. Jacobs et  al. [12] показали, что RCA растворы с SIDa > 22–24 mEq/l индуцируют доза-зависимую алкалинизацию. Фактически, Prismocitrate® (10 ммоль/л цитрата, 106 ммоль/л хлорида, SIDa ~ 30  mEq/l) не приводит к алкалозу в связи с нечастым подъемом SIDa в плазме по сравнению с RegioCit® (18 ммоль/л цитрата, 86 ммоль/л Cl − , SIDa ~ 54  mEq/l), что приводит к алкалозу, высоким SIDa в плазме и гипохлоремии [12]. В аналогичном исследовании тяжелый метаболический алкалоз с RegioCit® был купирован инфузией 0.9% раствора натрия хлорида (SIDa 0 mEq/l) параллельно с замещающим раствором (соотношение 1:1) для увеличения хлорида в плазме [10, 14]. Как это подтверждено другими [13], хлорид оказывает влияние на буферную емкость CRRT растворов, что подтверждено исследованием Pershinka and colleagues [1]. Фактически, HBF растворы (с концентрацией хлорида 116 ммоль/л и SIDa ~ 32 mEq/l) ассоциируются с низким хлоридом плазмы, трендом к более высоким SIDa и большими отклонениями алкалоза по сравнению с LBF растворами (концентрация хлорида 122 ммоль/л, SIDa ~ 23  mEq/l), при этом обе группы получали одинаково низкое содержание хлорида в RCA растворе при аналогичном потоке (Рис.1). Наблюдение, что гипохлоремический диализ может корректировать метаболический ацидоз за счет снижения неизмеряемых анионов косвенно подтверждает гипотезу о том, что дисбаланс в содержании бикарбоната и хлорида в CRRT растворах является основной детерминантой технологического влияния на кислотно-щелочной баланс [15].

В заключение, — Perschinka et  al. [1] показали, что CVVH-RCA с LBF растворами индуцирует значительно меньшую частоту алкалоза и отклонений концентрации НСО3- по сравнению с HBF растворами без существенных различий во времени нормализации рН у пациентов с ацидозом. Их исследование имеет серьезную силу, но также генерирует новые гипотезы: при CRRT буферные растворы с меньшим содержанием бикарбоната, — LBF растворы, — являются наилучшим выбором.    

На рисунке показаны метаболические эффекты кальций-содержащего замещающего раствора с высоким содержанием бикарбоната и низким содержанием хлорида при проведении CVVH с RCA (HBF, A) по сравнению со стандартным замещающим раствором (LBF, B), что использовался в этом исследовании. В растворе HBF для поддержания электронейтральности раствора используются более низкие, чем обычно, концентрации хлорида, в то время как содержащаяся в нем кальциевая фракция предполагает использование более низких скоростей при повторном введении CaCl2 после фильтрации. Учитывая тот факт, что предилюция проводится раствором цитрата с низким содержанием хлоридов, это приводит к более быстрому снижению содержания хлоридов в плазме крови, увеличению SIDa и более быстрой коррекции метаболического ацидоза в связи с возникновением гипохлоремического метаболического алкалоза. И наоборот, бикарбонатная нагрузка, вызванная раствором HBF, может генерировать CO2 в условиях ацидоза (т.е. для карбоангидразы доступно больше H+), хотя этот эффект кажется физиологически незначительным. Наконец, при метаболизме цитрата в цикле Кребса образуются HCO3− и H+ (т.е. нейтральное воздействие на рН), но последующее высвобождение 3 Na+ увеличит SIDa и может привести к алкалозу.

References 

1. Perschinka F, Köglberger P, Köhler A, Lehner GF, Peer A, Maier S, Ulmer H, Bellmann R, Forni LG, Joannidis M (2025) Comparison of two different bicarbonate replacement fluids during CVVH with RCA: a prospective, randomized, controlled trial. Intensive Care Med 1(12):2354–2366. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08175-7. ( Epub 2025 Nov 17 )
2. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C, Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investiga- tors (2005) Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 294:813–818 
3. Teixeira JP, Neyra JA, Tolwani A (2023) Continuous KRT: a contemporary review. Clin J Am Soc Nephrol 18(2):256–269. https:// doi. org/ 10. 2215/ CJN. 04350 422. ( Epub 2022 Aug 18 ) 
4. Jaber S, Paugam C, Futier E, Lefrant JY, Lasocki S, Lescot T, Pottecher J, Demoule A, Ferrandière M, Asehnoune K, Dellamonica J, Velly L, Abback PS, de Jong A, Brunot V, Belafia F, Roquilly A, Chanques G, Muller L, Constantin JM, Bertet H, Klouche K, Molinari N, Jung B, BICAR-ICU Study Group (2018) Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet 392(10141):31– 40. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(18) 31080-8. ( Epub 2018 Jun 14. Erratum in: Lancet. 2018 Dec 8;392(10163):2440. 10.1016/ S0140-6736(18)33040-X ) 
5. Kusirisin P, Zampieri FG, Bagshaw SM (2025) Sodium bicarbonate in severe acidemia and acute kidney injury-turning the tide or chasing a myth? JAMA. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2025. 20457. ( Epub ahead of print ) 
6. Mæhle K, Haug B, Flaatten H, Nielsen E (2014) Metabolic alkalosis is the most common acid-base disorder in ICU patients. Crit Care 18(2):420. https:// doi. org/ 10. 1186/ cc138 02 
7. Allegretti AS, Flythe JE, Benda V, Robinson ES, Charytan DM (2015) The effect of bicarbonate administration via continuous venovenous hemo — filtration on acid-base parameters in ventilated patients. Biomed Res Int. https:// doi. org/ 10. 1155/ 2015/ 901590. ( Epub 2015 Jan 8 ) 
8. Kim HJ (2021) Metabolic acidosis in chronic kidney disease: pathogenesis, clinical consequences, and treatment. Electrolyte Blood Press. 19(2):29– 37. https:// doi. org/ 10. 5049/ EBP. 2021. 19.2. 29. ( Epub 2021 Dec 23 ) 
9. Levraut J, Grimaud D (2003) Treatment of metabolic acidosis. Curr Opin Crit Care 9(4):260–265. https:// doi. org/ 10. 1097/ 00075 198- 20030 8000- 00002 
10. Levraut J, Garcia P, Giunti C, Ichai C, Bouregba M, Ciebiera JP, Payan P, Grimaud D (2000) The increase in CO 2 production induced by NaHCO 3 depends on blood albumin and hemoglobin concentrations. Intensive Care Med 26(5):558–564. https:// doi. org/ 10. 1007/ s0013 40051 204 
11. Langer T, Giani M (2021) Acid-base effects of regional citrate anticoagula- tion for continuous renal replacement therapy: don’t judge the tech- nique only by its name, every bag is not the same! Minerva Anestesiol 87(12):1281–1283. https:// doi. org/ 10. 23736/ S0375- 9393. 21. 16207-8 
12. Jacobs R, Honore PM, Diltoer M, Spapen HD (2016) Chloride content of solutions used for regional citrate anticoagulation might be respon- sible for blunting correction of metabolic acidosis during continuous veno-venous hemofiltration. BMC Nephrol 17(1):119. https:// doi. org/ 10. 1186/ s12882- 016- 0334-3. ( Erratum in: BMC Nephrol. 2020 Mar 24;21(1):105. 10.1186/s12882-020-01749-1 ) 
13. Tolwani AJ, Prendergast MB, Speer RR, Stofan BS, Wille KM (2006) A practi- cal citrate anticoagulation continuous venovenous hemodiafiltration protocol for metabolic control and high solute clearance. Clin J Am Soc Nephrol 1:79–88 
14. Jacobs R, Honore PM, Hendrickx I, Spapen HD (2016) Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: all citrates are not created equal! Blood Purif 42(3):219–220. https:// doi. org/ 10. 1159/ 00044 8801. ( Epub 2016 Aug 17 ) 
15. Marques FO, Libório AB, Daher EF (2010) Effect of chloride dialysate con- centration on metabolic acidosis in maintenance hemodialysis patients. Braz J Med Biol Res 43:996–1000

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08288-z