В 2025 году мы идентифицировали 15 ключевых исследований по инфекции. Три исследования основное внимание уделили влиянию адъювантной терапии [1-3], в то время как другие три исследования изучили роль быстрых диагностических тестов (rapid diagnostic tests ([RDT]) и биомаркер-ориентированного управления антибиотиками [4-6]. Три исследования изучили стратегии, направленные на оптимизацию антимикробной терапии [7-10] и два исследования изучили стратегии предотвращения госпитальных инфекций [11, 12]. Оставшиеся три исследования были посвящены различным важным темам, включая эпидемиологию острого энцефалита, консенсусным рекомендациям по рецидивам вентилятор-ассоциированное пневмонии (ventilator-associated pneumonia [VAP]) и менеджменту не отвечающей на лечение пневмонии (non-responding pneumonia) [13-15].
Адъювантная терапия сепсиса
В повторном анализе исследования LOVIT (the Lessening Organ Dysfunction with Vitamin C) авторы подвергли изучению вопрос, действительно ли 26 биомаркеров воспаления смогут идентифицировать подтипы сепсиса с различающимися ответами на витамин С у 457 пациентов [1]. Витамин С не показал пользы в любом подтипе, при этом по степени выраженности вреда наблюдался гетерогенный эффект лечения.
Влияние кортикостероидов при тяжелой внебольничной пневмонии (severe community acquired pneumonia [sCAP]) оценивалось на адаптивной платформе рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), включившего 658 пациентов, с изучением 7-дневного курса гидрокортизона и 90-дневной летальности [2]. Анализ подгрупп включил пациентов с шоком и пациентов с гриппом. Исследование было остановлено по причине бесполезности, но 90-дневная летальность составила 15% против 9.8% (aOR 1.52–1.63; all 95% CrI crossed 1), а вероятность снижения > 20% относительной летальности в разных подгруппах варьировалась от 7.1% до 2.3%. Эти результаты предполагают, что гидрокортизон при sCAP не предлагает пользу в выживаемости. Систематический обзор 30 РКИ (7519 пациентов) изучил использование кортикостероидов у госпитализированных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией (community-acquired pneumonia [CAP]) [3]. Кортикостероиды снизили кратко-срочную летальность (28-30 дней) (RR 0.82 [95% CI 0.4–0.91]; умеренная уверенность), при этом наблюдалась намного меньшая определенность в отношении снижения долго-срочной летальности (60-90 дней) (RR 0.89 [95% CI 0.76–1.03]; низкая уверенность). Кортикостероиды снижали потребность в инвазивной механической вентиляции и, возможно, снижали время пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и длительность госпитализации. С другой стороны, применение кортикостероидов увеличивало гипергликемию, что требовала вмешательства, но без вероятного эффекта на вторичные инфекции.
Быстрые диагностические тесты и биомаркер-ориентированная антибиотикотерапия
В прагматичном, многоцентровом, открытом РКИ 554 пациентов с госпитальной пневмонией/вентилятор-ассоциированной пневмонией (hospital-acquired pneumonia [HAP]/VAP) использование быстрых диагностических тестов улучшило управление антибиотиками на 24 час (+21%), но это было ассоциировано со снижением частоты клинического излечения на 14 день (-6%) при отсутствии различий в 30-дневной летальности (31.3% vs 28.2%) [4]. В другом многоцентровом открытом РКИ 385 пациентов с sCAP алгоритм, направленный на раннюю де-эскалацию антибиотикотерапии и сочетавший в себе быстрые диагностические тесты и прокальцитонин, не показал различий с «в днях выживания без антибиотиков (days alive without antibiotics) (19.0 vs 19.0 дней) и 28-дневной летальности (15.3% vs 15.6%), указывая на отсутствие пользы от управления антибиотиками [5]. В общем и целом, ожидалось большее клиническое влияние быстрых диагностических тестов, что на сегодня ограничено сужением спектра антибиотиков.
Биомаркер-ориентированное управление антибиотиками подверглось оценке в многоцентровом РКИ 2760 взрослых пациентов с сепсисом путем сравнения прокальцитонин- и С-реактивный белок стратегий со стандартной терапией (standard of care [SoC]). Биомаркер-ориентированная терапия привела к скромному снижению 28-дневной продолжительности антибиотикотерапии (9.8 vs 10.6 vs 10.7 дней; прокальцитонин против SoC, средняя разница 0.88 дней, 95% CI 0.19–1.58; p = 0.01) без какого-либо вреда [6]. Несмотря на такое снижение продолжительности антибиотиков, биомаркер-ориентированная терапия остается существенно более продолжительной, чем рекомендовано в современных, основанных на доказательствах рекомендаций (7 дней).
Оптимизация антимикробной терапии
339 пациентов ОИТ, получавших противогрибковые препараты для лечения или профилактики грибковых заболеваний, были включены в проспективное, открытое, многоцентровое фармакокинетическое исследование [7]. Достижение цели было выше среди пациентов, получающих профилактику (> 80% для большинства препаратов). Среди пациентов, получавших лечение, достижение цели было наивысшим для флуконазол, каспофунгин и анидулафунгин. И наоборот, наименьшее достижение наблюдалось для вориконазол (57.1%), посаконазол (63.2%), микафунгин (64.1%) и амфотерицин (41.7%). С другой стороны, небольшое количество пациентов в нескольких подгруппах препятствует более определенным выводам.
Оптимальная продолжительность антибиотиков для внебольничных и госпитальных инфекций кровотока (bloodstream infections [BSI]) оценили в многоцентровом РКИ, включившем 3608 пациентов (55% из которых на момент включения находились в ОИТ). Это исследование показало, что 7-дневный курс был не менее эффективным по сравнению с 14-дневном курсом в отношении 90-дневной летальности (14.5% vs 16.1%; difference − 1.6%, 95.7% CI − 4.0 to 0.8) [8]. Здесь необходимо отметить, что иммуноскомпрометированные пациенты, часть из них с бактериемией Staphylococcus aureus, а у других были инфекции, требовавшие более длительных курсов антибактериальной терапии, были исключены из исследования.
Оптимальная стратегия антибиотикотерапии при тяжелых грам-отрицательных инфекциях подверглась оценке в проспективном исследовании, включившем в себя 422 взрослых пациентов с осложненной внутрибрюшной инфекцией или HAP/VAP, лечение которым проводилось либо азтреонам-авибактам (n = 282), либо меропенем (n = 140) [9]. Продолжительность терапии между группами практически не отличалась (difference 2.7% [95% CI − 6.6 to 12.4]), поддерживая азтреонам-авибактам в качестве потенциального выбора, несмотря на то, что количество пациентов с карбапенемаза-продуцирующих грам-отрицательными инфекциями было небольшим, что ограничивает силу вышеуказанного вывода.
Предотвращение приобретаемых в госпитале инфекций
В международном крупном кластерном перекрестном РКИ изучили влияние селективной де-контаминации желудочно-кишечного тракта (selective decontamination of the digestive tract [SDD]) на летальность пациентов, находящихся на механической вентиляции. Не было найдено значимых различий в госпитальной смерти по любой причине на 90 день [1175 из 4215 пациентов (27.9%) в SDD группе; 1494 из 5065 (29.5%) пациентов в SoC группе, OR 0.93; 95% CI 0.84–1.05; p = 0.27]. С другой стороны, частота ОИТ-приобретенных BSI была существенно ниже в группе вмешательства. При экологической оценке не было подтверждено превосходство SSD в отношении развития новых, резистентных к антибиотикам, организмов [10].
В многоцентровом, кластер-рандомизированном, двойном ослепленном, плацебо-контролируемом перекрестном исследовании эффект от ежедневной антисептической ванны с октенедином на ОИТ-приобретенные BSI был изучен у 93 784 пациентов [11]. Вмешательство снизило основные ОИТ-приобретенные BSI (aHR 0.83, 95% CI [0.75; 0.92], p = 0.0003), в первую очередь коагулаза-негативные стафилококки и энтерококки. С другой стороны, не наблюдалось снижения ОИТ-приобретенных полирезистентных организмов. В рандомизированном открытом многоцентровом исследовании 32432 пациентов большой кардиохирургии 2% спиртовой раствор хлоргексидина подвергся сравнению с 5% повидон-иодин-алкоголь раствором для обеззараживания кожных покровов. Не было обнаружено значимых различий в ре-стернотомии или в других оперативных вмешательствах на хирургической ране к 90 дню (p = 0.79), как, впрочем, и в частоте инфекций стернальной хирургической раны (p = 0.26) [12].
Эпидемиология и клинический менеджмент
Проспективное многоцентровое когортное исследование, проведенное в 31 медицинском центре Франции, включило 310 взрослых пациентов ОИТ с вероятным или подтвержденным энцефалитом и не-специфическими результатами при анализе спинномозговой жидкости [13]. Среди этих пациентов у 39.7% был поставлен диагноз инфекционного энцефалита, у 13.5% аутоиммунный энцефалит, у 11.9% пациентов другие причины, а у 34.8% пациентов был поставлен диагноз энцефалита неизвестного происхождения. На третий месяц половина когорты имела неблагоприятные клинические исходы. К концу года функциональное восстановление варьировалось в зависимости от этиологии, когда пациенты с аутоиммунным энцефалитом показывали более благоприятные исходы по сравнению с другими группами.
Консенсус европейских экспертов в отношении определений рецидива VAP был получен с помощью метода Delphi с гармонизацией критериев рецидива [14]. Эксперты согласились (94%), что похожие диагностические критерии, что применяются для определения начальной VAP, могут, в общем и целом, применяться для эпизодов рецидива, исключая радиологические критерии, которые часть экспертов не сочли существенными. В отношении рецидива или персистирующей VAP, то бактериологические результаты остались неизменными во всех эпизодах, в то время как суперинфекция и новый патоген VAP в качестве возбудителя различаются. Различение рецидива VAP от ее персистирующей формы и суперинфекции от нового патогена VAP несет зависимость от временных рамок антибиотикотерапии и от клинического течения заболевания.
Пневмония, не отвечающая на лечение, характеризуется персистирующими или ухудшающимися симптомами и/или радиологическими результатами, что случается у 20-30% пациентов [15]. К факторам, что вносят свой вклад, могут быть отнесены проблемы с иммунным ответом, неадекватный режим дозирования антибиотиков или инфекции, вызванные нетипичными или резистентными организмами. Клиницистам необходимо рассматривать септические осложнения и не-инфекционные причины. Поскольку фактические данные здесь ограничены, менеджмент в большей степени полагается на клиническую оценку и клинический опыт.
References
- Rynne J, Mosavie M, Masse MH et al (2025) Sepsis subtypes and dif- ferential treatment response to vitamin C: biological sub-study of the LOVIT trial. Intensive Care Med 51:82–93. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 024- 07733-9
- Angus DC, Annane D, Venkatesh B et al (2025) Effect of hydrocortisone on mortality in patients with severe community-acquired pneumonia: the REMAP-CAP corticosteroid domain randomized clinical trial. Intensive Care Med 51:665–680. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 025- 07861-W
- Pitre T, Pauley E, Chaudhuri D et al (2025) Corticosteroids for adult patients hospitalised with non-viral community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 51:917–929. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 025- 07912-2
- Enne VI, Stirling S, Barber JA et al (2025) INHALE WP3, a multicentre, open-label, pragmatic randomised controlled trial assessing the impact of rapid, ICU-based, syndromic PCR, versus standard-of-care on antibiotic stewardship and clinical outcomes in hospital-acquired and ventilator-associated p…. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 024- 07772-2
- Voiriot G, Argaud L, Cohen Y et al (2025) Combined use of a multiplex PCR and serum procalcitonin to reduce antibiotic exposure in critically ill patients with community-acquired pneumonia: the MULTI-CAP ran- domized controlled trial. Intensive Care Med 51:1417–1430. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 025- 08014-9
- Dark P, Hossain A, Mcauley DF et al (2025) Biomarker-guided antibiotic duration for hospitalized patients with suspected sepsis: the ADAPT-sep — sis randomized clinical trial. JAMA 333:682–693. https:// doi. org/ 10. 1001/ JAMA. 2024. 26458
- Roberts JA, Sime FB, Lipman J et al (2025) Are contemporary antifungal doses sufficient for critically ill patients? Outcomes from an international, multicenter pharmacokinetics study for Screening Antifungal Exposure in Intensive Care Units-the SAFE-ICU study. Intensive Care Med 51:302–317. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 025- 07793-5
- Lamontagne F, Masse M-H, Menard J et al (2025) Antibiotic treatment for 7 versus 14 days in patients with bloodstream infections. N Engl J Med 392:1065–1078. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMO A2404 991
- Carmeli Y, Cisneros JM, Paul M et al (2025) Aztreonam–avibactam versus meropenem for the treatment of serious infections caused by Gram- negative bacteria (REVISIT ): a descriptive, multinational, open-label, phase 3, randomised trial. Lancet Infect Dis 25:218–230. https:// doi. org/ 10. 1016/ S1473- 3099(24) 00499-7
- Cuthbertson BH, Billot L, Campbell MK et al (2025) Selective decontami- nation of the digestive tract during ventilation in the ICU. N Engl J Med. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2506 398
- Schaumburg T, Köhler N, Breitenstein Y et al (2024) EFFECT of daily antiseptic bathing with octenidine on ICU-acquired bacteremia and ICU-acquired multidrug-resistant organisms: a multicenter, cluster-ran- domized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Intensive Care Med 50:2073–2082. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 024- 07667-2
- Boisson M, Allain G, Roussel JC et al (2024) Chlorhexidine-alcohol compared with povidone-iodine-alcohol skin antisepsis protocols in major cardiac surgery: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 50:2114–2124. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 024- 07693-0
- Sonneville R, Couffignal C, Souweine B et al (2025) Outcomes of critically ill adult patients with acute encephalitis. JAMA Netw Open 8:e2532478. https:// doi. org/ 10. 1001/ JAMAN ETWOR KOPEN. 2025. 32478
- Gaillet A, Luyt CE, Timsit JF et al (2025) A consensus of European experts on the definition of ventilator-associated pneumonia recurrences obtained by the Delphi method: the RECUVAP study. Intensive Care Med 51:506–517. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 025- 07856-7
- Povoa P, Coelho L, Carratala J et al (2025) How to approach a patient hos- pitalized for pneumonia who is not responding to treatment? Intensive Care Med 51:893–903. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 025- 07903-3
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08285-2
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
