Инфузионная терапия — краеугольный камень интенсивной терапии, что необходима для поддержания стабильности гемодинамики и восстановления перфузии. С другой стороны, объем, введенный во время циркуляторной недостаточности, необходимо очень внимательно титровать для соблюдения баланса между необходимостью в корректировке гипоперфузии и риском перегрузки жидкостью. Следовательно, менеджмент жидкости не является статическим и одноразовым вмешательством, а представляет собой динамический и очень чувствительный ко времени процесс, что должен быть адаптирован к эволюционирующей патофизиологии критического заболевания (Рис. 1). Malbrain et al. [1] предложили модель четырех фаз инфузионной терапии (интенсивная фаза [resuscitation], фаза оптимизации [optimization], фаза стабилизации [stabilization] и фаза де-эскалации [de-resuscitation]; концепция ROSE), уделяя особое внимание на то, что каждая фаза имеет свои ясные цели, инструменты мониторинга и стратегии терапии. Несмотря на то, что эта концепция так и не была валидирована на основании пациент-ориентированных исходов, она остается клинически значимой, особенно при лечении сепсиса.
Во время фазы интенсивной инфузионной терапии (когда расширенный мониторинг гемодинамики часто недоступен) приоритетом является быстрое восстановление перфузии и коррекция угрожающей жизни гиповолемии. Оптимальный объем жидкости в этой фазе остается предметом бурных дискуссий, поскольку специфических рандомизированных исследований здесь просто нет. Клиническое руководство ESICM 2025 предлагает введение до 30 мл/кг внутривенных кристаллоидных растворов во время начальной интенсивной терапии сепсиса, подчеркивая при этом, что объем инфузии необходимо адаптировать к клиническому контексту и индивидуальному ответу с частой повторной переоценкой [2]. Ранняя экспансия объемом может быть сохраняющим жизнь подходом, но это не должно применяться жестко. В частности, некоторые данные предполагают, что избыточное накопление жидкости может приносить вред, особенно в условиях недостаточных ресурсов [3].
В фазу оптимизации основной фокус смещается в сторону оценки реакции на введение жидкости, для чего используются динамические тесты в виде пассивного поднятия нижних конечностей или вариаций пульсового давления, что может быть дополнено прикроватным ультразвуковым исследованием [4]. Недавние рекомендации поддерживают такие индивидуализированные подходы [2], поскольку исследования, где проводилось сравнение не-индивидуализированных ограничений с либеральными стратегиями после начальной интенсивной терапии, не показали значимых различий в клинических исходах [5, 6]. Целью введения жидкостей здесь является исключительно подъем сердечного выброса для улучшения тканевой перфузии. Исследование FENICE выявило выраженную вариабельность в мировой практике интенсивной инфузионной терапии и сохраняющееся доверие к статическим маркерам, таким как центральное венозное давление, несмотря на ограниченность фактических данных, поддерживающих их использование в качестве ориентиров инфузионной терапии [7]. Поскольку статические и динамические индикаторы не подвергались прямому сравнению в рандомизированных исследованиях, применение динамических индикаторов поддерживают только физиологические обоснования. И все же, при любой возможности клиницистам следует полагаться на индикаторы, с помощью которых можно прогнозировать реакцию на нагрузку жидкостью, а если уже проводится инфузия, использовать структурированную нагрузку жидкостью [8]. Несмотря на то, что ответ микроциркуляции на жидкость может различаться от такового в макроциркуляции, стратегии, направленные на пациентов с измененной микроциркуляцией (к примеру, удлинение времени ре-заполнения капилляров) несут в себе ассоциацию с улучшением клинических исходов [9, 10]. Типичная нагрузка жидкостью (fluid challenge) заключается в введении 3-5 мл/кг кристаллоидного раствора в течение 10-15 минут с тщательным мониторингом гемодинамического ответа (к примеру, ударный объем или сердечный выброс). Но даже у пациентов, отвечающих на нагрузку жидкостью (респондеры), решение о продолжении нагрузки жидкостью должно опираться на переносимость жидкости или, другими словами, на возможность эффективной утилизации пациентом дополнительного объема без развития органного застоя или дисфункции, что имеет значение при таких состояниях как сердечная недостаточность или острый респираторный дистресс-синдром. Практическими инструментами для изучения переносимости жидкости являются прикроватное ультразвуковое исследование легочного застоя, шкала VExUS (venous excess ultrasound) и мониторинг внесосудистой воды в легких.
При восстановлении перфузии внутривенное введение жидкости необходимо минимизировать (фаза стабилизации) и уделять особое внимание к «скрытой жидкости» (hidden fluids), источниками которой являются жидкости для разведения лекарственных средств, питание или продукты крови [11]. На этой стадии потребность в поддержании снижается и следует избегать введения ненужной жидкости. Жидкости для поддержания вводятся для покрытия ежедневной потребности в воде, электролитах и глюкозы у пациентов, неспособных к самостоятельному адекватному питанию. И здесь целью является не корректировка гиповолемии, а сохранение баланса жидкости и электролитов во время периода сниженного потребления или неощутимых потерь. Недавние данные предполагают, что поддерживающие жидкости часто назначаются чрезмерно или с ненадлежащем составом, что приводит к гипернатриемии, гипонатриемии или к перегрузе жидкостью [12]. Более того, потребность в поддержании часто переоценивается, когда другие источники жидкости (разведение лекарств, энтеральное питание, продукты крови) не принимаются в расчет. Поэтому необходимо придерживаться рациональной стратегии поддержания с ежедневной корректировкой назначаемой терапии к актуальным потребностям и с обязательным контролем кумулятивного баланса. Некоторые состояния требуют особого внимания в этой фазе, к примеру пациенты с ожогами или тяжелыми заболеваниями кожи, к примеру синдром Лайелла.
Фаза де-эскалации — проактивный подход, нацеленный на активное удаление накопленной жидкости для корректировки перегрузки жидкостью, если это наблюдается. Оптимальные временные рамки для инициации активного удаления жидкости точно не определены, но, как правило, здесь имеют значение отсутствие реакции преднагрузки, стабилизация или снижение потребности в вазопрессорах и разрешение признаков гипоперфузии. Клиническое руководство ESICM 2025 предлагает де-эскалацию инфузионной терапии у критически больных пациентов после острой фазы интенсивной терапии с использованием протоколов диуретической стратегии и проведение экстракорпорального удаления жидкости у пациентов с другими показаниями к почечно-заместительной терапии (низкая уверенность) [14]. Действительно ли такая де-эскалация может систематически проводится у всех пациентов с положительным балансом жидкости или же следует ограничиваться пациентами с явными признаками органного застоя, остается неопределенным и требует дальнейших исследований [15].
В общем и целом, такой пошаговый подход показывает центральную роль индивидуализированного подбора дозы инфузионной терапии, что согласуется с траекторией заболевания и поддерживается физиологическим мониторингом в реальном времени. Адаптация такой структуры для менеджмента жидкости у критически больных пациентов выглядит разумно, несмотря на то, что границы между фазами размыты и трудноопределяемы, особенно у пациентов со сложным гемодинамическим профилем (к примеру, центральная гиповолемия с генерализацией отека). Необходимы дальнейшие исследования для определения, действительно ли эта концептуальная модель может показать улучшение пациент-ориентированных исходов.
References
- Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B et al (2018) Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care 8:66. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13613- 018- 0402-x
- Mekontso Dessap A, AlShamsi F, Belletti A et al (2025) European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2025 clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2—the volume of resuscitation fluids. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07840-1
- Gendreau S, Frapard T, Carteaux G, et al (2024) Geo-economic Influence on the Effect of Fluid Volume for Sepsis Resuscitation: A Meta-Analysis. Am J Respir Crit Care Med 209:517–528. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202309- 1617OC
- Monnet X, Messina A, Greco M et al (2025) ESICM guidelines on circula- tory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med 51:1971–2012. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08137-z
- The National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treat — ment of Acute Lung Injury Clinical Trials Network (2023) Early restrictive or liberal fluid management for sepsis-induced hypotension. N Engl J Med 388:499–510. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2212 663
- Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J et al (2022) Restriction of intrave — nous fluid in ICU patients with septic shock. N Engl J Med 386:2459–2470. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2202 707
- Cecconi M, Hofer C, Teboul J-L et al (2015) Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: a global inception cohort study. Intensive Care Med 41:1529–1537. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 015- 3850-x
- Cecconi M, De Backer D, Antonelli M et al (2014) Consensus on circula- tory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 40:1795–1815. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 014- 3525-z
- Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP et al (2019) Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA 321:654. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2019. 0071
- ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators for the ANDROMEDA Research Net — work, Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation and Pain Therapy (SEDAR), and Latin American Intensive Care Network (LIVEN), Hernandez G, Ospina-Tascón GA et al (2025) Personalized hemodynamic resuscita- tion targeting capillary refill time in early septic shock: the ANDROMEDA- SHOCK-2 randomized clinical trial. JAMA. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2025. 20402
- Messina A, Albini M, Samuelli N et al (2024) Fluid boluses and infusions in the early phase of resuscitation from septic shock and sepsis-induced hypotension: a retrospective report and outcome analysis from a tertiary hospital. Ann Intensive Care 14:123. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13613- 024- 01347-6
- Waskowski J, Salvato SM, Müller M et al (2023) Choice of creep or main- tenance fluid type and their impact on total daily ICU sodium burden in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care 78:154403. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jcrc. 2023. 154403
- Gillenwater J, Garner W (2017) Acute fluid management of large burns: pathophysiology, monitoring, and resuscitation. Clin Plast Surg 44:495–503. https:// doi. org/ 10. 1016/j. cps. 2017. 02. 008
- Ostermann M, Alshamsi F, Artigas Raventos A et al (2025) European Society of Intensive Care Medicine Clinical Practice Guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 3—fluid removal at de-escala- tion phase. Intensive Care Med 51:1749–1763. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08058-x
- Dres M, Estellat C, Baudel J et al (2021) Comparison of a preventive or curative strategy of fluid removal on the weaning of mechanical ventila- tion: a study protocol for a multicentre randomised open-label parallel- group trial. BMJ Open 11:e048286. https:// doi. org/ 10. 1136/ bmjop en- 2020- 048286
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08263-8
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
