Редактору,
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) может предоставить ценную информацию для лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Безопасность БАЛ у пациентов на механической вентиляции хорошо доказана в позиции на спине [1], но не при прон-позиционировании. Отсрочка или сужение показаний к фибробронхоскопии (ФБС) с БАЛ в связи с прон-позиционированием может привести к задержкам в диагностике или при принятии клинического решения, особенно у иммуноскопрометированных пациентов без общего фактора риска [2].
В период между февралем и июнем 2021 года во время пандемии COVID-19 БАЛ рутинно выполнялся в нашем отделении интенсивной терапии (ОИТ), результаты которого служили ориентиром для микробиологической диагностики, особенно в части грибковой инфекции, у пациентов с тяжелым ОРДС, подвергавшихся прон-позиционированию. Не откладывая процедуру до возвращения пациента на механической вентиляции в позицию на спине, БАЛ выполнялся во время прон-позиционирования, следуя стандартным мерам предосторожности. Все процедуры выполнялись опытными врачами ОИТ с использованием одноразового бронхоскопа согласно имеющимся рекомендациям [3]. Вкратце, оксигенация оптимизировалась путем настройки FiO2 до 1.0 в течение 10 минут до и во время процедуры с поддержанием SpO₂ в диапазоне 90-94%. Пациентам проводился тщательный мониторинг, начиная с 10 минут до процедуры и далее в течение 6 часов.
Всего было выполнено 50 процедур БАЛ. Большинство пациентов (n = 48) имели ОРДС, связанный с SARS-CoV-2 пневмонией, в 66% случаев (n = 33) развился тяжелый ОРДС. Медиана возраста составила 63 года (IQR, 56–70), мужчины 70% (n = 35). Стандартный размер эндоскопа (наружный диаметр 5.2 мм) использовался в 95% случаев (n = 47). Медиана размера эндотрахеальной трубки составила 7.5 (IQR, 7.5–8.0). Медиана продолжительности процедуры БАЛ составила 11.5 мин (IQR, 10–15). Медиана объема собранной жидкости составила 45.0 мл.
Во время ФБС с БАЛ наблюдались преходящие физиологические изменения в виде краткого снижения сатурации артериальной крови (SaO2) и подъема систолического артериального давления (SAP). С другой стороны, эти изменения разрешились в течение 6 часов после процедуры.
Ни одна процедура не была прервана и не наблюдалось тяжелых неблагоприятных событий. Основными осложнениями стали гипертензия (SAP > 180 ммHg) и десатурация (SpO₂ <88%). Тяжелая гипотензия (медиана артериального давления < 85 ммHg и/или инициация/эскалация вазопрессорной поддержки) наблюдались у двух пациентов. Не случилось тяжелой аритмии, брадикардии, тахикардии или рефрактерной гипоксемии. В это же самое время было выполнено 40 ФБС с БАЛ у пациентов с ОРДС в позиции на спине со сравнимым профилем преходящих осложнений.
Наш опыт извлек несколько уроков в отношении ФБС с БАЛ у пациентов с ОРДС, которым выполняется прон-позиционирование. Во-первых, процедура безопасна и не приводит к тяжелым неблагоприятным событиям или к приостановке процедуры, даже если процедура выполняется у очень тяжелых пациентов. Это предполагает, что ФБС с БАЛ можно безопасно выполнять во время прон-позиционирования у тяжелых пациентов с ОДРС для своевременной диагностики с минимальными рисками осложнений. Фактически, мы наблюдали аналогичную частоту осложнений у пациентов с ОРДС, находящихся в позиции на спине. Во-вторых, физиологические изменения, индуцированные процедурой, нормализуются в течение последующих шести часов, как это уже было показано в физиологическом исследовании [4]. В-третьих, объем собранной жидкости удовлетворял требованиям и соответствовал предшествующим сообщениям у интубированных пациентов, подвергавшихся БАЛ в позиции на спине.
Все эти наблюдения могут отличаться от наблюдений у пациентов с гипоксемией, когда ФБС с БАЛ, согласно сообщениям, была ассоциирована с ухудшением дыхания в 30% случаев, что больше подчёркивает значение настроек контролируемой вентиляции (частота дыхания, доставленный объем, РЕЕР) и сопротивления дыхательных путей, а не только лишь степень гипоксемии, для оптимальной переносимости ФБС [5].
Основное ограничение терапевтического влияния ФБС лежит в выборе метода взятия проб. Мы выбрали БАЛ, приняв во внимание контекст, что характеризовался преобладанием пациентов с ОРДС, инфицированных SARS-CoV-2, и высокой распространенностью бактериальных и грибковых ко-инфекций или суперинфекции.
В итоге, наш опыт поддерживает выполнимость и явную безопасность фибробронхоскопии с БАЛ во время прон-позиционирования у пациентов с тяжелым ОРДС. Когда эта процедура выполняется опытными врачами в соответствии с современными клиническими рекомендациями, прон-позиционирование не должно препятствовать своевременной диагностической бронхоскопии, когда для этого имеются клинические показания.
References
- Torrego A, Pajares V, Fernández-Arias C, Vera P, Mancebo J. Bronchoscopy in Patients with COVID-19 with Invasive Mechanical Ventilation: A Single-Center Experience. Am J Respir Crit Care Med. 15 juill. 2020;202(2):284–7.
Gibelin A, Parrot A, Maitre B, Brun-Buisson C, Mekontso Dessap A, Fartoukh M, et al. Acute respiratory distress syndrome mimickers lacking common risk factors of the Berlin definition. Intensive Care Med févr. 2016;42(2):164–72. - Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, Chaudhuri N, Gupta V, Khalid S, et al. British thoracic society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax août. 2013;68(Suppl 1):i1–44.
- Trouillet JL, Guiguet M, Gibert C, Fagon JY, Dreyfuss D, Blanchet F, et al. Fiberoptic bronchoscopy in ventilated patients. Evaluation of cardiopulmonary risk under Midazolam sedation. Chest Avr. 1990;97(4):927–33.
- Kamel T, Helms J, Janssen-Langenstein R, Kouatchet A, Guillon A, Bourenne J, et al. Benefit-to-risk balance of Bronchoalveolar lavage in the critically ill. A prospective, multicenter cohort study. Intensive Care Med Mars. 2020;46(3):463–74.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
