Уважаемый редактор,
Мы с большим интересом прочитали недавно опубликованную работу Müller et al., озаглавленную как «Частота, тяжесть и предикторы аккумуляции цитрата во время продолженной почечно-заместительной терапии при критических заболеваниях» [1]. Авторы заслуживают всяческих похвал за их всеобъемлющий и широкомасштабный ретроспективный анализ, что предоставил ценную информацию в отношении частоты и предикторов аккумуляции цитрата во время региональной цитратной антикоагуляции (regional citrate anticoagulation [RCA]) при продолженной почечно-заместительной терапии (ППЗТ). Результаты этой работы, в особенности в отношении строгой ассоциации между уровнями лактата до ППЗТ и аккумуляцией цитрата, представляют собой весомый вклад в развитие персонализированной стратификации риска у критически больных пациентов.
Мы высоко оцениваем детальное изучение ассоциации между модальностями ППЗТ и аккумуляцией цитрата. Наблюдаемое потенциальное повышение риска при продолженном вено-венозном гемодиализе (continuous veno-venous hemodialysis ]CVVHD]) по сравнению с продолженной вено-венозной гемодиафильтрацией (continuous veno-venous hemodiafiltration [CVVHDF]) возбуждают интерес. Гипотеза авторов — это может быть связано с «различиями в клиренсе цитрата, поскольку CVVHDF может поддерживать постоянный ультрафильтрационный компонент даже при снижении эффективности фильтра с течением времени» [1]. Несмотря на всю правдоподобность такого предположения, мы предлагаем альтернативное и, по нашему мнению, более фундаментальное объяснение, основанное на специфических технических конфигурациях и цитратных протоколах, что типично ассоциированы с теми устройствами, что применялись в исследовании.
В когорте изучения преобладающей модальностью была CVVHDF, что выполнялась системой Prismaflex (Baxter, Deerfield, USA), когда очень часто используется режим пре-дилюции с низкими концентрациями раствора цитрата (к примеру, 0.5% трисодиум цитрат, 18 ммоль/л цитрата) или сбалансированное пре-дилюционное замещение жидкости к целевой концентрации цитрата крови 2.5–3.0.5.0 ммоль/л [2, 3]. Сам по себе режим пре-дилюции может быть ключевым фактором. Путем дилюции крови до входа в фильтр пре-дилюция снижает ионизированный кальций (iCa) и гематокрит, тем самым обеспечивая эффективную антикоагуляцию с низкой абсолютной дозой цитрата с целевым значением iCa после фильтра (к примеру, 0.25—0.5 ммоль/л) [4, 5]. Исходя из этого, системная нагрузка цитратом, доставленная к пациенту, снижается. В противоположность этому, система MultiFiltrate (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germany), что применялась для CVVHD, как правило использует высокие концентрации раствора цитрата (к примеру, 4% трисодиум цитрат, 136 ммоль/л цитрата), который инфузируется до фильтра без значимой пре-дилюции [6]. Для достижения обязательного целевого значения iCa после фильтра (0.25-0.34 ммоль/л) протокол здесь требует относительно большей дозы цитрата (4-6 ммоль/л), что приводит к более высокой системной нагрузке цитратом [6].
Принимая во внимание то, что цитрат частично удаляется путем фильтрации или диализа с коэффициентом просеивания приблизительно 1 [7, 8], различия в клиренсе цитрата между CVVHDF и CVVHD при стабильных состояниях могут иметь меньшее влияние, чем принципиальная разница в предписанной дозе цитрата. Большая частота аккумуляции цитрата в группе CVVHD может, таким образом, определяться более высоким бременем начального цитрата, что диктуется типичным протоколом, а не модальность-специфическим превосходстве в клиренсе цитрата при снижении функции фильтра во время проведения CVVHDF. Концепция о применении более разбавленных растворов цитрата для повышения безопасности все больше набирает сторонников, на что указывают недавние обзоры, поддерживающие протоколы, направленные на минимизацию метаболических осложнений путем снижения нагрузки цитратом [4, 9].
Наше предположение в том, что различия в цитратной нагрузке, обусловленные концентрацией раствора и использованием пре-дилюции, может быть много лучшим объяснением наблюдаемой ассоциации с модальностью. Крайне важно понять, все это эффект модальности или эффект протокола. Если интерпретация основывается только лишь на модальности, это неизбежно приведет клиницистов отдавать предпочтение одной модальности в ущерб другой, но без разрешения корневой причины —выбранной в протоколе концентрации цитрата. Повторный анализ, стратифицированный на дозу цитрата (ммоль/л крови) или по общей цитратной нагрузке, при наличии данных, может потенциально прояснить эту взаимосвязь.
Мы еще раз поздравляем авторов с их великолепно выполненной работой, что существенно продвинула наше понимание аккумуляции цитрата. Мы полагаем, что рассмотрение роли концентрации цитрата и стратегии инфузии предоставит более тонкие и клинически значимые интерпретации этих очень важных результатов.
References
- Müller MM, Weber A, Bartussek J, et al. Incidence, severity, and predictors of citrate accumulation during continuous kidney replacement therapy in the critically ill. Crit Care. 2025;29(1):468. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05691-2.
- Stucker F, Ponte B, Tataw J, et al. Efficacy and safety of citrate-based anticoagulation compared to heparin in patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy: a randomized controlled trial. Crit Care. 2015;19(1):1–9. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0822-z.
- Pistolesi V, Zeppilli L, Polistena F, et al. Preventing continuous renal replacement therapy-induced hypophosphatemia: an extended clinical experience with a phosphate-containing solution in the setting of regional citrate anticoagulation. Blood Purif. 2017;44(1):8–15. https://doi.org/10.1159/000453443.
- Poh CB, Tan PC, Kam JW, et al. Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy — a safe and effective low-dose protocol. Nephrology. 2020;25(4):305–13. https://doi.org/10.1111/nep.13656.
- Honore PM, De Bels D, Preseau T, et al. Citrate: how to get started and what, when, and how to monitor? J Transl Intern Med. 2018;6(3):115–27. https://doi.org/10.2478/jtim-2018-0026.
- Davenport A, Tolwani A. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients with acute kidney injury admitted to the intensive care unit. Clin Kidney J. 2009;2(6):439–47. https://doi.org/10.1093/ndtplus/sfp136.
- Oudemans-van Straaten HM, Ostermann M. Bench-to-bedside review: citrate for continuous renal replacement therapy, from science to practice. Crit Care. 2012;16(6):249. https://doi.org/10.1186/cc11645.
- Yu W, Zhuang F, Ma S, Fan Q, Zhu M, Ding F. Optimized calcium supplementation approach for regional citrate anticoagulation. Nephron. 2019;141(2):119–27. https://doi.org/10.1159/000494693.
- Sethi SK, Tolwani A, Ashruf OS, et al. Diluted regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in pediatric patients: a systematic review and suggested practice points. Blood Purif. 2025;54(8):455–73. https://doi.org/10.1159/000545674.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
