Уважаемый редактор,
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Upper gastrointestinal hemorrhage [UGIH]) относится к распространенным состояниям в отделении интенсивной терапии (ОИТ), неся в себе ассоциацию со значительной заболеваемостью и летальностью [1]. Пациенты ОИТ подвергаются воздействию метаболического стресса, что компроментирует механизмы защиты слизистой, а это предрасполагает к изъязвлению и развитию кровотечения. Частоту скрытого UGIH у пациентов ОИТ очень трудно установить, но, согласно сообщениям, его частота варьируется от 5% до 30%, при этом, вероятно, многие случаю остаются без диагноза [2]. Золотым стандартом диагностики UGIH является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). С другой стороны, ЭГДС сама по себе несет риски. И отсюда особую важность приобретает выявление пациентов с подозрением на скрытое UGIH, что является показанием для проведения ЭГДС [3]. Мочевина крови, концентрации креатинина и соотношение мочевины крови к креатинину уже были предложены в качестве биомаркеров для лучшего выявления пациентов ОИТ с риском повторного кровотечения. По нашему мнению применение этих биомаркеров в условиях ОИТ еще не подвергалось изучению [4]. Принимая во внимание широкую доступность у критически больных пациентов соотношения мочевины крови к креатинину, этот простой биомаркер может стать эффективным инструментом для определения показаний к ЭГДС в этой популяции пациентов высокого риска. Тем самым, нашей целью стало проведение анализа эффективности соотношения мочевины крови к креатинину в прогнозировании необходимости проведения ЭГДС у пациентов ОИТ с подозрением на скрытое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
За почти пятилетний период у критически больных пациентов, поступивших в медицинское ОИТ крупного госпиталя, мы наблюдали случаи скрытого кровотечения из верхних отделов ЖКТ с последующим проведением ЭГДС. Скрытое кровотечение из верхних отделов ЖКТ определялось как снижение гемоглобина на 1 г/дл и более в течение 72 часов до ЭГДС. Пациенты с явным кровотечением и стадией 3 острого почечного повреждения из исследования исключались. Основным тестом стало измерение соотношения мочевины крови к креатинину на день ЭГДС. Положительные результаты ЭГДС определялись как наличие геморрагического повреждения (Forrest Ib или II) или потребность в гемостатических процедурах.
Среди 384 выполненных ЭГДС, 139 пациентов отвечали критериям включения. У 38 пациентов (27%) эндоскопия подтвердила кровотечение из верних отделов ЖКТ. Средний возраст популяции составил 62 [IQR 49–72] года, преобладали мужчины (59%), наиболее частыми причинами поступления стали острое повреждение головного мозга (54.7%) или сепсис (23%). Большинству пациентов проводилась инвазивная механическая вентиляция (87.1%), 49% пациентов требовались вазопрессоры. Подавляющее количество пациентов на момент кровотечения получали ингибиторы протонной помпы (70.5%) и энтеральное питание (73.3%).
Медиана соотношения мочевины к креатинину на день ЭГДС составила 37.7 [26.2–48.4] у пациентов с подтвержденным кровотечением и 34.2 [24.2–44] у пациентов без кровотечения (p = 0.284). При оценке в качестве диагностического теста соотношение мочевины к креатинину достигла ROC 0.58 [0.46–0.69]. Пороговая точка, равная 37.7, показала чувствительность 52% и специфичность 68%, что делает этот показатель слишком слабым для влияния в процессах принятия клинического решения. Анализы значений мочевины или соотношения мочевины к креатинину, полученные за три дня до ЭГДС и на первый день после ЭГДС пришли к аналогичным выводам в виде отсутствия дискриминационной мощности. Клинические исходы между группами не несли значимых различий: длительность госпитализации и летальность существенно не различались в зависимости от того, было ли подтверждено скрытое кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, в экстренной когорте с явным кровотечением интрагастральный объем крови был значимым, что могло нести ответственность за повышенную генерацию мочевины. В отличие от этого, скрытое кровотечение у пациентов ОИТ часто носило интермиттирующий характер с меньшими интрагастральными объемами крови. Во-вторых, на критически больных пациентов воздействует множество метаболических изменений, включая повышенный катаболизм, измененную функцию печени, гиповолемию и изменяющийся почечный клиренс, и все эти изменения могут вмешиваться в интерпретацию уровней мочевины и креатинина [5].
Почти в 60% случаев ЭГДС в этой когорте показала аномальные результаты, но только в 27% ЭГДС показала повреждения, ведущие к кровотечению. Все это подчеркивает высокую частоту эндоскопических аномалий у пациентов ОИТ, от гастрита и эзофагита до язвы без кровотечения, при этом большинство этих результатов нельзя объяснить снижением гемоглобина. Это наблюдение соответствует предшествующим сообщениям, показывающим, что ЭГДС в ОИТ часто приводит к подобным результатам даже тогда, когда выполняется по явным показаниям.
Все эти результаты необходимо интерпретировать с осторожностью, понимая ретроспективную и одноцентровую природу нашего исследования с относительно скромным размером выборки. Анализу были подвергнуты только пациенты, которым выполнялась ЭГДС, что несет в себе риски предвзятости. Как бы то ни было, слабая диагностическая эффективность, наблюдаемая для соотношения мочевины крови к креатинину, делает маловероятным то, что в крупной когорте наши выводы были бы существенно изменены.
В итоге, в смешанной популяции пациентов ОИТ анализ соотношения мочевины крови к креатинину показал недостаточную возможность в дискриминации пациентов со скрытым кровотечением от пациентов без такового. Несмотря на привлекательную простоту и физиологические обоснования, соотношение мочевины крови к креатинину не может быть рекомендовано в качестве инструмента в процессах принятия клинического решения для ЭГДС. Дальнейшие попытки в пересмотре показаний для эндоскопии у критически больных пациентов, вероятно, должны сосредоточиться на мультимодальных подходах, а не на изолированных биохимических маркерах.
References
- Lewis JD, Shin EJ, Metz DC. Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients. Crit Care Med. 2000;28(1):46–50.
- Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. Longo DL, éditeur. N Engl J Med. 2018;378(26):2506-16.
Schulman AR, Popov V, Thompson CC. Randomized sham-controlled trials in endoscopy: a systematic review and meta-analysis of adverse events. Gastrointest Endoscopy 1 déc. 2017;86(6):972–e9853. - Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000; 14(9238):1318–21.
- Gunst J, Kashani KB, Hermans G. The urea-creatinine ratio as a novel biomarker of critical illness-associated catabolism. Intensive Care Med déc. 2019;45(12):1813–5.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
