Острое почечное повреждение (ОПП) очень распространено и несет в себе ассоциацию со значительной заболеваемостью и летальностью. Несмотря на последние достижения в понимании того, как предотвратить и лечить ОПП, необходимо признать, что улучшения в клинических исходах незначительны, при этом остаются существенные пробелы в понимании ОПП. В целях иллюстрации этого момента для нашего обзора мы выбрали несколько публикаций.
Патофизиология и прогностические последствия
ОПП включает в себя гетерогенный комплекс синдромов, связанных с неблагоприятными кратко- и долгосрочными клиническими исходами, таких как хроническая болезнь почек и высокая смертность. Наибольший интерес вызывает выявление паттернов восстановления и стандартизация определений восстановления.
Gómez et al. [1] подвергли анализу 190 550 пациентов, поступивших в 16 госпиталей США, и выявили тяжелое персистирующее ОПП, — определяемое как стадия 3, сохраняющаяся свыше 72 часов, или прогрессирование от стадии 2 до персистирующей стадии 3, — как явный и прогностически неблагоприятный фенотип. Несмотря на относительно невысокую распространенность (4.2%), этот фенотип ассоциирован с высокой 90-дневной летальностью (скорректированное HR 1.49; 95% CI 1.42–1.56), с высокой частотой повторных госпитализаций и драматически низкой частотой восстановления. Действительно ли персистирующее ОПП может быть предотвращено, остается вопросом без ответа.
Помимо клинических определений, ширится количество механистических работ. Velho et al. [2] выполнили целевое метаболомное профилирование у пациентов, подвергшихся искусственному кровообращению (ИК), а также у пациентов кардиохирургии без ИК и у пациентов сосудистой хирургии. Авторы наблюдали явные послеоперационные метаболические паттерны, включая сигнатуры катаболизма аминокислот и белков, что несли в себе ассоциацию с послеоперационным ОПП. Несмотря на небольшой размер (n=53), это исследование показало, как метаболические «отпечатки» могут высвечивать патогенетические механизмы, что, потенциально, может стать ориентиром в процессах принятия клинического решения.
Oyaert et al. [3] изучили роль эпителиальных клеток почечных канальцев, выявленных с помощью поточной цитометрии, в качестве биомаркеров раннего ОПП. Диагностическая эффективность была скромной на периоде времени 4-12 часов, но очень впечатляющей к 24 часу (AUC 0.88; 95% CI 0.83–0.92). Но до внедрения этого подхода в рутинную периоперационную клиническую практику требуется проведение внешней валидации и исследований по применимости.
Специфические популяции и клинические контексты
Azoulay and colleagues [4] опубликовали экспертный консенсус в отношении тромбоцитопенической пурпуры, подчеркнув диагностическую дифференциацию от других типов микроангиопатического ОПП, и лечения с плазмаобменом, кортикостероидами, ритуксимаб и каплацизумаб.
Несколько предшествующих исследований пришли к выводу, что ожирение может быть фактором риска ОПП. В 15-летнем одноцентровом исследовании Monet et al. [5] показали, что тяжелое ОПП очень часто наблюдается у пациентов с ожирением, у которых в 13.5% случаев требуется проведение почечно-заместительной терапии (ПЗТ), что само по себе независимо связано с летальностью и развитием персистирующего ОПП. Эта работа открыла совершенно новое поле для исследований, к примеру изучение, действительно ли ассоциация между ожирением и ОПП имеет причинно-следственную связь, а также действительно ли необходимо по разному адаптировать ПЗТ в этой когорте пациентов.
Географические различия также остаются значимыми. Tangchitthavorngul et al. [6] сообщили об исходах тяжелого ОПП у пациентов в Индии и Азии [6]. Почти каждый второй пациент умирает в течение 28 дней, при этом долговременное наблюдение выявило высокую частоту неблагоприятных почечных событий и резкое снижение качества жизни, что лишний раз подчеркивает глобальное неравенство при лечении ОПП, требующее специфических для региона вмешательств.
Менеджмент и будущие исследования
Крайне важно предотвращение ОПП и его тяжелых последствий, особенно в экстренной и плановой хирургии. Недавний обзор в журнале обобщил различные стратегии, направленные на предотвращение ОПП, а также и ту неопределенность в отношении их пользы [7]. И здесь особого внимания заслуживают следующие исследования.
В своем многоцентровом рандомизированном исследовании (РКИ) Legrand et al. [8] подвергли проверке, действительно ли отмена ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (RAS) до не-кардиохирургических вмешательств снижает риск гипотензии или ОПП. Они показали, что продолжение приема ингибиторов RAS не несет ассоциации с высоким риском периоперационной гипотензии или послеоперационными осложнениями и пришли к выводу, что нет необходимости в рутинной отмене ингибиторов RAS (как это обычно делается). Pérez-Fernández et al. [9] выполнили очень любопытное исследование у пациентов высокого риска в кардиохирургии, которым требовалось искусственное кровообращение (ИК). В этом РКИ (два центра) авторы изучили, действительно ли использование при ИК гемоадсорбции не-селективной мембраной (акрилонитрил-металилсульфонат натрия/полиэтилен) улучшает краткосрочные исходы, включая риск ОПП. При том, что частота ОПП к седьмому дню снижалась, потребность в ПЗТ, летальность и длительность госпитализации оставались без изменений, а это вызывает опасения в отношении потенциальных вмешивающихся факторов, таких как сохраняющаяся путаница в классификации ОПП, когда гемофильтрация сопровождает гемоадсорбцию.
Landoni et al. [10] основное внимание уделили пациентам, которым выполнялась кардиохирургия с ИК, и показали, что высокие дозы аминокислот в инфузии (2 г/кг) снижали риск ОПП (RR 0.85; 95% CI 0.77–0.97), но опять же, это не приводило к различиям в использовании ПЗТ, в летальности или в восстановлении почек.
Поддержка решения и гемодинамические цели
Исследование «the Kidney Action Team» изучило роль индивидуализированных электронных рекомендаций для госпитализированных пациентов с ОПП [11]. Среди 4003 пациентов вмешательство не привело к существенному снижению композитного исхода в виде ухудшения ОПП, диализа или смерти (19.8% vs 18.4%). Несмотря на хорошее соблюдение, не наблюдалось значимого улучшения в важных клинических исходах, позволяя предположить, что изолированные электронные подсказки (electronic prompts) не эффективны для модуляции сложных почечных исходов у госпитализированных пациентов.
Менеджмент гемодинамики при септическом шоке продолжает вызывать споры. Повторный (post hock) анализ исследования SEPSISPAM изучил, действительно ли исходные характеристики модифицируют эффект высокого (80-85 ммHg) против низкого (65-70 ммHg) МАР на летальность и почечные исходы [12]. Не было выявлено клинически значимой гетерогенности лечебного эффекта и это позволяет предположить, что универсальное целеполагание на высокие значения МАР не предотвращает ОПП, а части пациентов данный подход может принести существенный вред.
Помимо предотвращения ОПП, недавнее имитационное исследование оценило, действительно ли инфузия бикарбоната может принести пользу пациентам с метаболическим ацидозом [13]. Несмотря на наблюдаемое снижение риска летальности (risk ratio: 0.89; 95% CI: 0.84–0.95), предвзятость, присущая ретроспективным и обсервационным данным, требует особой осторожности при интерпретации результатов. Недавно опубликованное многоцентровое РКИ BICAR-ICU2 не подтвердило такое прогностическое влияние [14]. В этом исследовании инфузия бикарбоната не показала ассоциации со снижением 90-дневной летальности (62.1% vs. 61.7%; основная конечная точка) даже несмотря на выраженное снижение использования ПЗТ (абсолютная разница:− 15.5%; 95% CI: − 8 to − 23%).
Выводы
Несмотря но большое количество совсем свежих исследований, исчерпывающих ответов не получено и остаются большие проблемы в предотвращении, лечении и смягчении последствий ОПП. Недавние рекомендации от группы экспертов ADQI в отношении дизайнов исследований могут стать ориентиром для лучшей селекции популяции, для обогащения стратегий и в выборе наилучших конечных точек исследования [15]. Также в будущих исследованиях необходимо сосредоточиться на совершенствовании менеджмента ОПП у выживших пациентов для улучшения долгосрочных исходов.
References
- Gómez H, Chen X, Minturn JS et al (2025) Persistent severe acute kidney injury is a major modifiable determinant of outcome during critical illness. Intens Care Med 51:542–555. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07821-4
- Velho TR, Pinto F, Ferreira R et al (2025) Role of major cardiovascular surgery-induced metabolic reprogramming in acute kidney injury in critical care. Intens Care Med 51:259–271. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07770-4
- Oyaert M, Delanghe J, Brouwers A et al (2025) Renal tubular epithe — lial cells as an easily accessible biomarker for diagnosing AKI post cardiac surgery. Intens Care Med 51:870–882. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07909-x
- Azoulay E, Veyradier A, Cataland S et al (2025) Thrombotic thrombocy- topenic purpura: early diagnosis and effective treatment in 2025. Intens Care Med 51:1225–1239. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07981-3
- Monet C, Bouziane J, Pensier J et al (2025) Short- and long-term outcomes and 15-year time trends of kidney replacement therapy in critically ill patients with obesity: an observational cohort. Intens Care Med 51:1320–1330. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07990-2
- Tangchitthavorngul S, Lumlertgul N, Peerapornratana S et al (2025) Epidemiology and long-term outcomes of critically ill patients with severe AKI in India and Southeast Asia. Intens Care Med 51:1306–1319. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08008-7
- Zarbock A, Forni L, Koyner JL et al (2025) Preventing acute kidney injury and its longer-term impact in the critically ill. Intens Care Med 51:1331–1347. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08015-8
- Legrand M, Falcone J, Cholley B et al (2024) Continuation vs discontinuation of renin-angiotensin system inhibitors before major non-cardiac surgery: the stop-or-not randomized clinical trial. JAMA 332:970. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2024. 17123
- Pérez-Fernández X, Ulsamer A, Cámara-Rosell M et al (2024) Extracor — poreal blood purification and acute kidney injury in cardiac surgery: the SIRAKI02 randomized clinical trial. JAMA 332:1446. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2024. 20630
- Landoni G, Monaco F, Ti LK et al (2024) A randomized trial of intravenous amino acids for kidney protection. N Engl J Med 391:687–698. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2403 769
- Aklilu AM, Menez S, Baker ML et al (2024) Early, individualized recommen- dations for hospitalized patients with acute kidney injury: a randomized clinical trial. JAMA 332:2081. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2024. 22718
- Pirracchio R, Fong N, Legrand M (2025) Heterogeneity in the response to a high vs low mean arterial pressure target in patients with septic shock a post hoc analysis of a randomized controlled trial. Intens Care Med 51:1775–1783. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08104-8
- Blank SP, Blank RM, Laupland KB et al (2025) Sodium bicarbonate administration for metabolic acidosis in the intensive care unit: a target trial emulation. Intens Care Med 51:1078–1086. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07979-x
- Jung B, Jabaudon M, De Jong A et al (2025) Sodium bicarbonate for severe metabolic acidemia and acute kidney injury: the BICARICU-2 randomized clinical trial. JAMA. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2025. 20231
- Zarbock A, Forni LG, Koyner JL et al (2024) Recommendations for clinical trial design in acute kidney injury from the 31st acute disease quality initiative consensus conference. A consensus statement. Intens Care Med 50:1426–1437. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07560-y
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08219-y
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
