Профилактика стрессовых язв и риска желудочно-кишечного кровотечения у критически больных пациентов. Мнение редактора (Intensive Care Med, декабрь 2025)

Posted on by admin

Критически больные пациенты в отделении интенсивной терапии (ОИТ) находятся под высоким риском желудочно-кишечного кровотечения в связи с образованием стрессовых язв и для предотвращение такого кровотечения применяются препараты, подавляющие кислотообразование [1]. Ранее для этого использовались антациды и сукрафальт, но, начиная с 1970-х, были представлены новые препараты для подавления желудочной секреции, а именно антагонисты гистамин-2 рецептора (histamine2-receptor antagonist [H2RA]) и, немного позже, ингибиторы протонной помпы (proton pump inhibitors [PPIs]). В отличие от сукральфата и антацидов, которые могут применятся только перорально, H2RAs и PPIs могут вводиться внутривенно, что имеет решающее значение у критически больных пациентов с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. В последние годы PPIs стали преобладать в протоколах терапии критически больных пациентов [2]. С другой стороны, растут опасения, что использование кислотных супрессоров может нести ассоциацию с нежелательными эффектами, включая нозокомиальные инфекции [2].

Эпидемиология 

Распространенность клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения за последние три десятилетия практически не изменилась, несмотря на достижения в диагностике и терапии [3]. Сообщаемый риск клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения в недавних крупных исследованиях колеблется от 1.0% до 2.5% у пациентов, получающих кислотные супрессоры, и от 3.5% до 4.2% у пациентов, не получающих кислотные супрессоры [4, 5]. Важно, что эндоскопия в протоколах этих исследований не являлась частью терапии, следовательно, точный источник кровотечения остается неизвестным. Ранее полученные данные предполагают, что образование стрессовых язв насчитывает до 50% от всех случаев желудочно-кишечного кровотечения, указывая, что профилактика стрессовых язв не оказывает никакого влияния на другие источники кровотечения, к примеру при при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода [6].  

Несмотря на это, данные предполагают, что во время пребывания в ОИТ кислотные супрессоры назначаются почти 75% пациентов как в целях профилактики, так и в целях терапии [1], при этом более чем 50% пациентам кислотные супрессоры продолжают назначаться даже после перевода из ОИТ, что увеличивает риск их ненадлежащего приема после выписки из госпиталя [7]. Исходя из этого, в 2024 году руководящие принципы по профилактике стрессовых язв Общества медицины критических состояний (the Society of Critical Care Medicine [SCCM]) стали рекомендовать прекращение профилактики стрессовых язв, когда критическое заболевание разрешилось или сразу же после перевода из ОИТ [8].

Факторы риска

Выявление факторов риска желудочно-кишечного кровотечения имеет решающее значения для определения, каким пациентам необходимо назначать профилактику стрессовых язв. Согласно систематическому обзору, изучившему факторы риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у критически больных пациентов, коагулопатия, шок и хроническая болезнь печени связаны с возрастанием риска клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения (4 исследования, 74 456 пациентов) [9]. Все выявленные предикторы имели связь в тяжестью заболевания, что в недавнем регрессионном анализе исследования «Переоценка значения внутривенной профилактики стрессовых язв у критически больных пациентов (Re-evaluating the Value of Intravenous Stress ulcer prophylaxis in the critically Ill [REVISE])» показала связь с большим риском желудочно-кишечного кровотечения [10]. Механическая вентиляция, что исторически рассматривалась как общепризнанный фактор риска, по-видимому, таковым не является [9]. Скорее всего, ассоциация механической вентиляции с неблагоприятными исходами, вероятно, отражает тяжесть основного заболевания, поскольку пациентам с большей тяжестью заболевания с большей вероятностью потребуется механическая вентиляция. Кроме того, энтеральное питание рассматривается как протективная мера против желудочно-кишечного заболевания и клиницисты принимают это во внимание при оценке того, следует ли назначать пациенту профилактику стрессовых язв [2]. С другой стороны, фактических данных, поддерживающих такую практику, очень мало и превентивный эффект энтерального питания на риск стрессовых язв остается неясным. 

Желательные и нежелательные эффекты профилактики стрессовых язв

Профилактика стрессовых язв против плацебо

Систематический обзор и мета-анализ 2024 года обобщил результаты 12 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включивших в себя 9 533 участника, что провели сравнение PPIs против плацебо [11]. Применение PPIs приводило к снижению риска клинически значимого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при этом наблюдались очень незначительные различия в летальности, в развитии пневмонии и клостридиальной инфекции (Clostridioides difficile) (CDI) [11]. К тому же, повторный анализ участников исследования SUP-ICU (Профилактика стрессовых язв в отделении интенсивной терапии) заключил, что снижение желудочно-кишечных кровотечений не транслировалось в снижение затрат здравоохранения и в использование ресурсов [12]. В отношении H2Rs в сравнении с плацебо, то наилучшие фактические данные пришли из сетевого мета-анализа 2020 года, что был направлен на выяснение относительного влияния профилактики стрессовых язв с помощью PPIs, H2RAs, сукрафальт и плацебо против отсутствия какой-либо профилактики (74 исследования, 39 569 участников) [13] и недавних международных руководящих принципов [8]. Применение H2RAs могло приводить к снижению риска желудочно-кишечного кровотечения и практически не имело эффекта на летальность и пневмонию, если сравнивать с плацебо. Только одно РКИ оценило риск CDI. Было бы полезным отметить, что здесь не было РКИ с низким риском предвзятости.

PPI против H2RA

В нескольких РКИ и систематических обзорах проводилось сравнение PPIs с H2RA, но недавно опубликованное кластер-рандомизированное исследование PEPTIC (ингибиторы протонной помпы против блокаторов гистамин-2 рецепторов для профилактики стрессовых язв в отделении интенсивной терапии), включившее в себя 26 982 пациентов, существенно расширило имеющуюся доказательную базу [14]. В этом исследовании PPIs, по сравнению с H2RAs, снизили риск клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения практически без влияния на летальность и CDI. Авторы не сообщили о пневмонии, но ранее упоминавшийся сетевой мета-анализ не нашел важных различий в отношении пневмонии при использовании обоих препаратов [13]. 

Тяжесть заболевания 

Анализы подгрупп исследований SUP-ICU и PEPTIC [4, 14] предположили избыточную летальность среди наиболее тяжелых пациентов, распределенных в группу PPIs. Результаты исследования REVISE этого не подтвердили [5]. Более того, ранее упоминавшийся систематический обзор и мета-анализ 2024 года не подтвердил, но и не опровергнул избыточную летальность у наиболее тяжелых пациентов, которым назначались PPIs [11]. Следовательно, этот вопрос заслуживает дальнейшего и тщательной изучения. 

Выводы, клиническое применение и пробелы в знаниях 

За последние годы крупные РКИ высокого качества существенно расширили доказательную базу по использованию профилактики стрессовых язв у критически больных взрослых пациентов ОИТ, особенно в отношении PPIs [4, 5, 14]. Имеются убедительные доказательства того, что PPI (и H2RAs) снижают риск желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не оказывая при этом существенного влияния на летальность  и нозокомиальные инфекции [11]. Но здесь необходимо отметить, что желудочно-кишечное кровотечение нечастое событие, при этом вопрос о том, приносят ли вред PPIs наиболее тяжелым пациентам ОИТ, остается открытым. Мы советуем внимательную и рестриктивную стратегию в отношении назначения профилактики стрессовых язв критически больным взрослым пациентам ОИТ и предлагаем рассматривать коагулопатию, шок и хроническую болезнь печени в качестве факторов риска клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения, резервируя кислотные супрессоры для пациентов с одним или более фактором риска. В обязательном порядке клиницистам следует прекращать профилактику стрессовых язв, как только перечисленные выше факторы риска становятся неактуальными или сразу же после перевода из ОИТ. Действительно ли энтеральное питание может рассматриваться при назначении кислотных супрессоров или при отказе от их назначения, остается нерешенным. Пробел здесь заключается в том, что остается неизвестным риск энтерального питания на желудочно-кишечное кровотечение, а также действительно ли на баланс между желательными и нежелательными эффектами профилактики стрессовых язв оказывает влияние тяжесть заболевания.           

References 

  1. Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med 41:833–845. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 015- 3725-1 
  2. Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: an international survey of 97 units in 11 countries. Acta Anaesthesiol Scand 59:576–585. https:// doi. org/ 10. 1111/ aas. 12508 
  3. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD et al (2001) The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 5:368–375. https:// doi. org/ 10. 1186/ cc1071 
  4. Krag M, Marker S, Perner A et al (2018) Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N Engl J Med 379:2199–2208. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1714 919 
  5. Cook D, Deane A, Lauzier F et al (2024) Stress ulcer prophylaxis during invasive mechanical ventilation. N Engl J Med 391:9–20. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2404 245 
  6. Cook D, Heyland D, Griffith L et al (1999) Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med 27:2812– 2817. https:// doi. org/ 10. 1097/ 00003 246- 19991 2000- 00034 
  7. Farley KJ, Barned KL, Crozier TM (2013) Inappropriate continuation of stress ulcer prophylaxis beyond the intensive care setting. Crit Care Resusc 15:147–151 
  8. MacLaren R, Dionne JC, Alhazzani W SCCM and ASHP Guideline for the prevention of stress-related gastrointestinal bleeding in critically ill adults. https:// www. sccm. org/ clini cal- resou rces/ guide lines/ guide lines/ sccm- ashp- guide line- preve ntion- of- ugib# Recom menda tions . Accessed 30 Dec 2024 
  9. Granholm A, Zeng L, Dionne JC et al (2019) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: a systematic review and meta- analysis. Intensive Care Med 45:1347–1359. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 019- 05751-6 
  10. Deane AM, Lauzier F, Adhikari NKJ et al (2025) Risk factors for patient- important upper gastrointestinal bleeding. Am J Respir Crit Care Med 211:1671–1680. https:// doi. org/ 10. 1164/ RCCM. 202411- 2245OC 
  11. Wang Y, Parpia S, Ge L et al (2024) Proton-pump inhibitors to prevent gastrointestinal bleeding—an updated meta-analysis. NEJM Evid 3:EVI- Doa2400134. https:// doi. org/ 10. 1056/ EVIDo a2400 134 
  12. Halling CMB, Møller MH, Marker S et al (2022) The effects of pantoprazole vs. placebo on 1-year outcomes, resource use and employment status in ICU patients at risk for gastrointestinal bleeding: a secondary analysis of the SUP-ICU trial. Intensive Care Med 48:426–434. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06631-2 
  13. Wang Y, Ge L, Ye Z et al (2020) Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: an updated systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Intensive Care Med 46:1987–2000. https:// doi. org/ 10. 1007/ S00134- 020- 06209-w 
  14. Young PJ, Bagshaw SM, Forbes AB et al (2020) Effect of Stress Ulcer Prophylaxis with Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 Receptor Blockers on In-Hospital Mortality among ICU Patients Receiving Invasive Mechanical Ventilation: The PEPTIC Randomized Clinical Trial. JAMA, J Am Med Assoc 323:616–626. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2019. 22190

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08243-y

Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!

Buy Me a Coffee
блокаторы гистамин-2 рецептора желудочно-кишечное кровотечение ингибиторы протонной помпы клостридиальная инфекция нозокомиальные инфекции профилактика стрессовых язв стрессовые язвы ЖКТ