В терапии критических состояний временные рамки инициации почечно-заместительной терапии (ПЗТ) остаются наиболее обсуждаемым вопросом. В течение десятилетий практика была была направлена на более раннее лечение метаболических нарушений, упреждение перегрузки жидкостью и «опережение» органного повреждения. С другой стороны, у такой практики были и контраргументы, а именно, — слишком ранее начало ПЗТ приводит к воздействию излишних вмешательств, сопровождается осложнениями, связанными с сосудистым доступом, и приводит к росту летальности [1].
За последнее десятилетие доказательная база в отношении временных рамок инициации ПЗТ значительно расширилась. Одноцентровое исследование ELAIN предположило о снижении летальности при ранней инициации ПЗТ послеоперационным пациентам, но здесь все пациенты на момент рандомизации отвечали критериям рефрактерной перегрузки жидкостью, что для многих интенсивистов является неоспоримым показанием для немедленного начала ПЗТ [2]. С другой стороны, крупные и более гетерогенные исследования, такие как исследование AKIKI [3], исследование IDEAL-ICU, в которое были включены только пациенты с септическим шоком [4], и исследование STARRT-AKI [5], показали, что почти у 40% пациентов, рандомизированных в группу отсроченных стратегий, так и не потребовался диализ, при этом не было значимых различий в выживаемости [5]. Более того, исследование STARRT-AKI выявило высокий риск долговременной зависимости от диализа у пациентов, которые получили раннюю ПЗТ. Эти результаты проложили дорогу к существенному снижению «ненужной» ПЗТ, что, в итоге, послужило основой для рекомендации «Компании по выживанию при сепсисе» (Surviving SepsisCampaign) в 2021 году в пользу применения консервативных стратегий начала ПЗТ [6]. Несомненно и то, что фактические данные, полученные из рандомизированных исследований, рассказывают не всю историю. Понимание того, как клиницисты адаптируют свою практику к условиям реального мира, а также то, действительно ли эти крупные клинические исследования привели к значимым изменениям в оказании медицинской помощи, как клиническим, так и организационным, остается не менее важным.
В недавнем выпуске журнала «Intensive Care Medicine» Schmidt and colleagues предоставили всеобъемлющую перспективу в этом вопросе после проведения анализа 12-летней практики ПЗТ в ОИТ Франции [7]. Используя большую базу данных «CUB-Réa», насчитывающую 45 242 поступления в ОИТ за период с 2008 по 2019 года, авторы применили модели прерывистых временных рядов с предустановленной контрольной точкой (момент публикации исследования AKIKI). Такой подход позволил авторам изучить, каким образом, — внезапно, постепенно или независимо от этого знакового исследования , — произошли изменения в использовании ПЗТ. Франция представляет собой уникальную лабораторию для такого анализа, так это место рождения двух крупных исследований в этой области, а именно AKIKI и IDEAL-ICU, при этом множество центров были напрямую вовлечены в генерацию фактических данных, на основании которых были внесены правки в международные руководящие принципы.
Основной результат исследования оказался поразительным: использование ПЗТ у пациентов с ОПП за прошедшее десятилетие показывает устойчивое снижение с 39.7% в 2008-2011 до 35.9% в 2016-2019, при этом относительное снижение составляет 20.8%. Многомерная коррекция подтвердила это снижение, а ежегодная частота использования ПЗТ упала с 441 до 339 на 1000 поступлений в ОИТ. Примечательно, что это снижение началось задолго до публикации исследования AKIKI. Период 2012-2015 также показал значимое снижение (37.4%), при этом анализ прерывистых временных рядов показал, что такое снижение не началось внезапно после 2016 года, траектория этого снижения была устойчивой с небольшим ускорением. Это наблюдения позволяет предположить, что клиницисты уже адаптировались к более выборочному применению ПЗТ в годы, что предшествовали этим крупным исследованиям.
Этот феномен нельзя отнести к беспрецедентным. Клиническая практика часто эволюционирует в ожидании окончательный фактических данных, а не в реакции на них. Аналогичный паттерн случился при принятии протективной вентиляции легких: доставленный объем стали снижать еще в 1990-х, за годы до публикации исследования ARDSNet, в котором было формализовано значение 6 мл/кг [8]. Концептуальное понимание болезни, ранние физиологические исследования, обсервационные данные и влияние ключевых лидеров мнения постепенно изменяет практику. Фактически, уже давно отмечено, к примеру при ОРДС, что контрольная группа крупных исследований может отставать от действительной медицинской практики, когда доставленный объем среди пациентов, исключенных из исследования ARMA, уже был ниже, чем у пациентов в контрольной группе, подчеркивая наблюдение, что исследования часто подтверждают уже использующиеся у постели пациента практики, чем запускают их [8]. Обсервационные исследования, предшествующие AKIKI, показали, что большое количество пациентов выживают при тяжелом ОПП без диализа [9], в то время как раннее интервенционное исследование предположило наличие вреда от избыточно ранней инициации при сепсисе [10]. Все эти сигналы, вероятно, внесли свой вклад в понимание того, что ожидание и тщательный мониторинг может быть более безопасным для пациента, чем это считалось ранее.
Schmidt and colleagues [7] предложили дополнительную информацию, сравнив центры, что принимали участие в исследовании AKIKI, с другими центрами, что не участвовали в этом исследовании. Несмотря на то, что центры-участники показывали тенденцию к меньшему использованию ПЗТ, общий национальный тренд сохранялся даже после корректировки на фактор участия в исследовании. Это аргумент против контаминации исследования в качестве основного драйвера и это свидетельство в пользу более широкой культурной эволюции, что поддерживается конференциями, презентациями предварительно полученных данных, коммуникацией профессионалов и накоплением клинического опыта.
Не менее важным аспектом исследования стал наблюдаемый сдвиг в предпочтениях модальностей ПЗТ. Использование интермиттирующего гемодиализа снижается, в то время как продолженная ПЗТ получает все большее распространение. Этот паттерн согласуется с руководящими принципами KDIGO 2012, настоятельно рекомендующими применение ППЗТ (CRRT) у пациентов с нестабильной гемодинамикой [12]. С другой стороны, изменения в предпочтениях при выборе модальности ПЗТ имеют далеко идущие последствия, не только для организации медицинской помощи, но и для моделей укомплектования персоналом, распределения ресурсов и стоимости. Важно отметить, что снижение общего использования ПЗТ и сдвиг к продолженным модальностям представляют собой скорее параллельные изменения в клинической практике, а не причинно-следственный феномен.
Авторы также признают влияние эволюции этической практики в Европе. Исследование ETHICUS-2 показало движение к более ранним решениям по ограничению лечения, а хронические заболевания легких, — популяция с наибольшей частотой ограничений, — несли ассоциацию с наименьшим использованием ПЗТ [13]. Несмотря на то, что эти факторы могут вносить определенный вклад в общие тренды, снижение, наблюдаемое в общей когорте, включая анализ чувствительности, предполагает, что на сегодня невозможно оценить масштабы изменений.
Подобно всем большим ретроспективным анализам, это исследование не лишено ограничений. Исследование выявило ассоциацию, а не причинно-следственную связь, поскольку база данных не содержит детализированной информации в отношении показаний к ПЗТ, баланса жидкости, биохимических пороговых точек или точных временных рамок относительно начала ОПП. Без такой детальной информации становится невозможным исключить тяжесть заболевания или смешения случаев с течением времени. Стоит отметить, что эффекты пользы на уровне пациента, ассоциированные со снижением использования ПЗТ, а они являются очень сильным аргументом для более поздней инициации, не были определены в этом исследовании. Ключевой проблемой здесь является невозможность отличить отсроченную инициацию от преднамеренного ограничения лечения. И отсюда сила исследования лежит не в причинно-следственных выводах, а в панорамном взгляде на эволюцию реальной практики.
Последствия наблюдаемого тренда можно отнести к значимым. Если 40% пациентов могли безопасно избежать ПЗТ, то последующие эффекты пользы невозможно переоценить: меньшее количество катетер-ассоциированных инфекций кровотока (5-10 случаев на 1000 катетер-дней с летальностью почти 25%) [14], снижение процедуральных осложнений, снижение нагрузки на персонал, большая доступность устройств для ПЗТ и существенная экономия денежных средств, что показана во многих экономических анализа [15]. В условиях ограниченных ресурсов предотвращение ненужной ПЗТ может трансформироваться в большую доступность ресурсов для тех, кто действительно в них нуждается.
Устремляя взгляд в будущее можно сказать, что проблема заключается не в том, чтобы реже использовать ПЗТ, а в том, как применять ПЗТ более разумно. Мы все еще не имеем валидированных критериев для реализации на практике отсроченных стратегий в различающихся условиях. Такие инструменты, как модели динамического риска, биомаркеры и подходы прецизионной медицины, могут помочь в определении того, какие пациенты могут спонтанно восстановиться, а какие пациенты не выживут без своевременной поддержки. Также необходимо тщательное наблюдение для понимания почечных, функциональных и экономических последствий такой эволюционирующей практики.
Schmidt and colleagues пристально изучили, каким образом клиницисты впитывают в себя появляющиеся фактические данные и изменяют свою практику. Прогрессивный сдвиг в сторону консервативной инициации ПЗТ отражает продолжающееся развитие терапии критических состояний: признание того, что агрессивное вмешательство не является синонимом хорошего лечения, а также и то, что сдержанность в терапии, если она оправдана, может быть активной и продуманной стратегией. Результаты их исследования лишний раз напомнили нам, что эволюция практики редко бывает бинарной или внезапной. Фактически, эволюция является медленным и устойчивым процессом, в основе которого лежат физиология, клинический опыт, культура и, конечно же, коллективное стремление к наилучшим клиническим исходам у наших пациентов.
References
- Palevsky PM (2013) Renal replacement therapy in acute kidney injury. Adv Chronic Kidney Dis 20(1):76–84
- Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H et al (2016) Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically Ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA, J Am Med Assoc 315(20):2190–2199
- Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E et al (2016) Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 375(2):122–133
- Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, Hernu R, Montini F, Bruyère R et al (2018) Timing of renal-replacement therapy in patients with acute kidney injury and sepsis. New Engl J Med 379:1431–1442
- Investigators SA, Canadian Critical Care Trials G, Australian, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G, United Kingdom Critical Care Research G, Canadian Nephrology Trials N, et al (2020) Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury. New Engl J Med 383(3):240–251
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C et al (2021) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47(11):1181–1247
- Schmidt J, Grimaldi L, Martel P et al (2025) Trends in renal replacement therapy use in intensive care unit: insights from a French multicenter cohort. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 08213-4
- Serpa NA (2024) ARDS, guidelines and ANZ practice: the persistent disconnect. Crit Care Resusc 26(3):159–160
- Wald R, Adhikari NKJ, Smith OM, Weir MA, Pope K, Cohen A et al (2015) Comparison of standard and accelerated initiation of renal replacement therapy in acute kidney injury. Kidney Int 88:897–904
- Payen D, Mateo J, Cavaillon JM, Fraisse F, Floriot C, Vicaut E (2009) Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit Care Med 37(3):803–810
- Jung B, Jabaudon M, De Jong A, Bitker L, Audard J, Klouche K et al (2025) Sodium bicarbonate for severe metabolic acidemia and acute kidney injury: the BICARICU-2 randomized clinical trial. JAMA 334(22):2000–2010. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2025. 20231
- Khwaja A (2012) KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract 120(4):c179–c184
- Avidan A, Sprung CL, Schefold JC, Ricou B, Hartog CS, Nates JL et al (2021) Variations in end-of-life practices in intensive care units worldwide (Ethicus-2): a prospective observational study. Lancet Respir Med 9(10):1101–1110
- Parienti J-J, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A et al (2008) Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA, J Am Med Assoc 299(20):2413–2422
- Ethgen O, Schneider AG, Bagshaw SM, Bellomo R, Kellum JA (2015) Eco — nomics of dialysis dependence following renal replacement therapy for critically ill acute kidney injury patients. Nephrol Dial Transpl 30(1):54–61
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08247-8
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
