Региональная цитратная антикоагуляция (Regional citrate anticoagulation [RCA]) при продолженной почечно-заместительной терапии (ППЗТ) является наиболее предпочтительной стратегией, поскольку ассоциируется с пролонгацией времени работы гемофильтра и снижает риск кровотечений. Цитрат осуществляет свои антикоагуляционные эффекты путем связывания ионизированного кальция (iCa) с образованием кальций-цитратных комплексов (КЦК), тем самым снижая уровни iCa в экстракорпоральном контуре. Аккумуляция цитрата является опасным осложнением, причиной которого может быть превышение возможностей организма в метаболизме цитрата, когда цитрат остается в системном кровотоке в форме КЦК. Такая аккумуляция приводит к гипокальциемии, метаболическому ацидозу и увеличению соотношения общего к ионизированному кальцию (total-to-ionized calcium ratio [tCa/iCa]) по причине увеличенного связывания кальция. Поскольку в большинстве центров рутинно цитрат не измеряется, для раннего выявления признаков аккумуляции цитрата используются суррогатные маркеры [1]. К этим суррогатным маркерам относятся повышение соотношения tCa/iCa, гипокальциемия, метаболический ацидоз с увеличением анионной разницы и кинетика лактата. Аккумуляция лактата развивается в первые 18 часов после инициации ППЗТ, а в тяжелых случаях аккумуляция цитрата может развиваться в самом начале терапии [4].
В то время как достаточно долго печеночная недостаточность рассматривалась как основная причина нарушенного метаболизма цитрата, при других состояниях, при которых нарушается цикл трикарбоновых кислот, также может снижаться метаболизм цитрата. Необходимо отметить, что тяжелый шок за счет митохондриальной дисфункции также может приводить к аккумуляции цитрата. Фактически, у большинства пациентов, у которых развилась аккумуляция цитрата, наблюдалась нестабильная гемодинамики [2, 3]. Несмотря на то, что только у 3% пациентов, получающих ППЗТ с RCA, развивается аккумуляция цитрата, это состояние потенциально несет угрозу жизни, что приводит к ограничениям в использовании RCA в части центров у пациентов высокого риска [2, 3]. С другой стороны, при строгом соблюдении протоколов и при наличии тщательного биологического мониторинга риск аккумуляции цитрата можно существенно снизить. Метаболизм цитрата зависит от двух основных механизмов. Во-первых, эндогенный метаболизм цитрата происходит в печени, скелетной мускулатуре и почках, что отражает системную способность пациента обеспечивать клиренс цитрата. Для оценки этой эндогенной функции клиницистам необходимо сосредоточиться на эволюции с течением времени клинических и биологических маркеров с особым вниманием к клиренсу лактата на фоне проводимой интенсивной терапии, а не на только лишь на исходных параметрах на время начала ППЗТ. Во-вторых, КЦК при ППЗТ также выводятся через эффлюент. Такое выведение напрямую зависит от соотношения скорости кровотока к скорости эффлюента. Снижение скорости кровотока снижает количество доставляемого цитрата и, тем самым, такое вмешательство может помочь в снижении риска аккумуляции цитрата [4]. С другой стороны, такую корректировку необходимо проводить с осторожностью, поскольку изменения в скорости потоков могут приводить к кислотно-щелочному дисбалансу, что, в свою очередь, несет зависимость от используемого типа раствора цитрата и от эффлюента [4].
В центрах, обладающих соответствующим опытом, ППЗТ с RCA, теоретически, может проводиться всем пациентам, включая пациентов с высоким риском развития аккумуляции цитрата. При этом быстрое развитие аккумуляции цитрата и сужение терапевтического окна делает раннее выявление и своевременную коррекцию параметров ППЗТ необходимым условием для решения вопроса, действительно ли можно дальше безопасно продолжать RCA. Поскольку на сегодня не имеется какого-либо одного маркера для точного прогнозирования развития аккумуляции цитрата с полной в этом уверенностью, мы предложили пошаговый, многопараметрический подход, который назвали «цитратный челлендж», что может стать ориентиром в процессах принятия клинического решения у пациентов высокого риска (Рис.1). Шаг 1 заключается в выявлении клинического контекста, ассоциированного с высоким риском аккумуляции цитрата, а именно тяжелый циркуляторный шок, тяжелая печеночная недостаточность или интоксикация, при которых нарушается цикл трикарбоновых кислот (к примеру, метморфин). Шаг 2 фокусируется на выявлении пациентов с риском быстрого развития аккумуляции цитрата, что, как правило, случается в первые шесть часов после начала ППЗТ: концентрация лактата свыше 10 ммоль/л или рН < 7.15 [3]. В этих случаях проведение ППЗТ с RCA требует большого опыта от врачебной и сестринской команд, что придаст уверенности в быстром выявлении и своевременной корректировки терапии. В центрах, не обладающих такой опытной командой, у пациентов высокого риска необходимо рассматривать альтернативные стратегии антикоагуляции. Шаг 3, ядро «цитратного челленджа», содержит тщательный биологический мониторинг (каждые 3 — 4 часа) ранних признаков аккумуляции цитрата, наряду с корректировкой настроек ППЗТ с использованием протокола «низкого цитрата», что, как правило, включает в себя снижение соотношения скоростей кровотока и эффлюента для ограничения доставки цитрата [4]. Шаг 4 заключается в многопараметрическом изучении кинетики релевантных маркеров и оценку реакции пациента на проводимую интенсивную терапию. Если соотношение tCa/iCa превышает значение 2.5 или имеется тяжелая гипокальциемия, или наблюдается ухудшение метаболического ацидоза с возрастанием анионной разницы, необходимо прекратить RCA, но продолжать ППЗТ в целях очищения накопленных КЦК. Необходимо в обязательном порядке учитывать кинетику всех маркеров, а не только соотношение tCa/iCa, поскольку высокий рН, высокий фосфат или альбумин могут вносить свой вклад в увеличение tCa/iCa, что уже не свидетельствует в пользу развития аккумуляции цитрата [5]. И наоборот, если клинический и биохимический статусы пациента улучшаются, то можно вернуться к стандартным настройкам RCA. Тем не менее, следует сохранять бдительность, поскольку может случиться отсроченная аккумуляция цитрата, особенно после 24 часа терапии, что происходит в 7% случаев [3].
Предложенный нами подход может поддержать более широкое и безопасное внедрение RCA в клиническую практику. С другой стороны, каждый протокол ППЗТ имеет свою специфику и любые его модификации, особенно в части корректировки соотношения скоростей кровотока и эффлюента, необходимо проводить с учетом строгих локальных протоколов для предотвращения кислотно-щелочного дисбаланса. Более того, польза от протоколов со скорректированной/сниженной нагрузкой цитратом для применения у пациентов из группы риска остается спорной, учитывая общую низкую частоту развития аккумуляции цитрата, даже у пациентов со сниженным метаболизмом цитрата. Подгруппу пациентов, которая получит истинную пользу от стратегии «низкого цитрата», еще необходимо точно идентифицировать. Будущие исследования, в которых изучению подвергнут кинетику маркёров аккумуляции цитрата, наряду с прямым измерением концентраций цитрата у пациентов высокого риска, могут помочь в выявлении явных профилей пациентов, у которых будет необходимо применять либо стандартные, либо адаптированные протоколы применения региональной цитратной антикоагуляции.
References
- Khadzhynov D, Schelter C, Lieker I, et al. Incidence and outcome of metabolic disarrangements consistent with citrate accumulation in critically ill patients undergoing continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation. J Crit Care. 2014;29:265–71. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2013.10.015.
- Khadzhynov D, Dahlinger A, Schelter C, et al. Hyperlactatemia, lactate kinetics and prediction of citrate accumulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation. Crit Care Med. 2017;45(9):e941. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002501.
- Bidar F, Chardon N, Darnajoux Q, et al. Clinical and biological profiles associated with the time of occurrence of citrate accumulation in patients receiving continuous renal replacement therapy. Crit Care. 2025;29:407. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05648-5.
- Szamosfalvi B, Puri V, Sohaney R, et al. Regional citrate anticoagulation protocol for patients with presumed absent citrate metabolism. Kidney360. 2021;2:192–204. https://doi.org/10.34067/kid.0005342020.
- Boer W, Van Tornout M, Solmi F, et al. Determinants of total/ionized calcium in patients undergoing citrate CVVH: a retrospective observational study. J Crit Care. 2020;59:16–22. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.05.005.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
