От «когда остановить» до «почему сегодня продолжаем»? Операционализация отлучения от почечно-заместительной терапии с помощью UUEI. Письмо в редакцию (Critical Care, ноябрь 2025)

Уважаемый редактор,

Мы выражаем глубокую благодарность Chaïbi and Gaudry [1] за их продуманные комментарии в отношении нашего многоцентрового исследования D-STOP, где изучению был подвергнут простой прикроватный триггер, — индекс экскреции мочевины с мочой (the Urinary Urea Excretion Index [UUEI]) в качестве ориентира при отлучении от почечно-заместительной терапии (ПЗТ) пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) с острым почечным повреждением (ОПП). Мы благодарны возможности уточнить наши намерения, рассмотреть методологические и физиологические аспекты и наметить следующие шаги. 

Исследование D-STOP: для чего и что оно показало? 

D-STOP — прагматичное исследование [2]. Мы проспективно операционализировали триггер отлучения от ПЗТ (UUEI ≥ 1.35 ммоль/кг/24 часа) в четырех ОИТ для поиска ответа на вопрос, — действительно ли протоколированное отлучение от ПЗТ может снизить воздействие катетера без какого-либо вреда. Основная конечная точка, свободные от катетера для ПЗТ дни на 28 день, отражает осмысленный процесс лечения, связанный с предотвращением рисков девайс-ассоциированных осложнений и такой распространенной проблемы как «продолжение по умолчанию», когда точные правила остановки вмешательства отсутствуют. 

По сравнению со стандартной практикой, медицинский уход с ориентиром в виде UUEI увеличивает количество свободных от катетера дней и совокупную частоту первого отлучения от ПЗТ. Важно, катетер удалялся раньше, часто до восстановления «значимого диуреза» (> 0.5 мл/кг/час), при этом краткосрочная недостаточность (short-term failures) встречалась редко (7-дневная недостаточность: 3.8% vs. 1.7%, p = 0.29; повторная установка катетера на 28 день: 7 против 6 пациентов).

Почему именно конечная точка процесса?

Chaïbi et al. [1] утверждают, что свободные от катетера дни клинически зависимы и не являются пациент-ориентированными исходами. В имплементационном исследовании, в котором проверке подвергаются изменения поведения (ежедневных стандартизованный триггер), воздействие катетера остается релевантной первой целью. При этом мы утверждаем, что требуется рандомизированное исследование с основным фокусом на почечные и пациент-ориентированные исходы.          

UUEI: больше, чем темп диуреза 

UUEI не является избыточным дополнением к темпу диуреза, а относится к физиологически обоснованному показателю, интегрирующему в себя объем мочи и транспорт мочевины в почечных канальцах, стандартизированный на массу тела. Мочевина, основное растворенное в моче вещество, зависит от вазопрессин-регулируемой реабсорбции и рециклинга в медуллярном слое, что, в свою очередь, отражает целостность системы почечные канальцы-медуллярное вещество и сигналы восстановления, что невозможно при использовании темпа диуреза [3]. В D-STOP исследовании UUEI предоставлял действенный сигнал намного раньше, чем темп диуреза, когда удаление катетера при использовании UUEI в качестве ориентира происходило гораздо чаще (14.9% vs. 5.8%) без значимых осложнений. 

Для дальнейшего рассмотрения аргументов Chaïbi et al. [1] мы, после отлучения пациентов от ПЗТ, подвергли анализу траектории сывороточного креатинина (SCr) и азота мочевины (blood urea nitrogen [BUN]) там, где ориентиром служил UUEI. После исключения умерших пациентов, пациентов, которым потребовалось повторные процедуры ПЗТ, в финальный анализ вошло 77 пациентов. Преходящие повышения уровней обоих маркеров часто наблюдались в первые три дня после удаления катетера. Почти половина (48%) пациентов показали преходящее возрастание уровня SCr, при этом уровни BUN чаще возрастали (71%) в первые 24 часа после удаления катетера, что может указывать на более медленную нормализацию клиренса азота по сравнению с кинетикой креатинина. Почти четверти пациентов (24.7%), у которых уровни BUN достигли уровней свыше 40 ммоль/л (112 мг/дл), пороговой точки для инициации ПЗТ, не потребовалось ре-инициация ПЗТ. Эти результаты показывают, что использование UUEI в качестве ориентира может помочь в более раннем и безопасном отлучении от ПЗТ. 

Ранее полученные данные в исследованиях PROSECO (n = 243) и DISCORT (n = 116) подтверждают пробел между декларированной и актуальной практиками, когда клиницисты сообщают от пороговой точке диереза ≈ 600 мл/день, но ППЗТ часто прекращалось при диурезе < 300 мл/день. Такая рассогласованность показывает, что ригидный пороговые точки диуреза очень редко применяются в клинической практике, что поддерживает использование физиологически обоснованного параметра, такого как UUEI. 

И, наконец, UUEI является практическим и не подверженным резким изменениям параметром, что рассчитывается автоматически из массы тела и темпа диуреза во время утреннего обхода и позволяет коллегиальное принятие решения. Этот параметр остается одним из наиболее точных предикторов успешного отлучения от ПЗТ, что было показано в деривационной когорте (AUROC ≈ 0.96) [5] и в нашем исследовании (специфичность 96%). И наоборот, только лишь темп диуреза показывает очень скромную точность и недостоверность при использовании диуретиков [6].  

Дизайн 

Дизайну до и после присуща уязвимость для долговременных трендов (к примеру, позднее начало ПЗТ) и центр-специфическим эффектам. Мы сообщили о такой гетерогенности и провели коррекцию на центр и тяжесть заболевания. С другой стороны, мы полностью согласны с тем, что только рандомизированное исследование может предоставить значимые для пациента фактические данные. 

Операционализация подхода «продолжаем сегодня?»

Недавние комментарии настойчиво указывали на необходимость ограничительной, построенной не необходимости, стратегии, что предусматривает раннюю приостановку ПЗТ до тех пор, пока на появятся новые показания, и все это направлено на ограничение воздействия ПЗТ и ПЗТ-связанных осложнений [7]. Chaïbi et al. [1] поддерживают сдвиг парадигмы с отказом от стандартного подхода, заключающегося в ожидании сигнала о прекращении ПЗТ, подчеркивая при этом, что досрочное прекращение ПЗТ очень редко причиняет значительный вред. Тем не менее, мы выражаем свое несогласие с тем, что раннее прекращение ПЗТ является благоприятным фактором. Здесь баланс соотносится в перегрузкой жидкостью и зависит от циркуляторной недостаточности (концептуальная модель ROSE). В любую фазу восстановление перфузии остается в приоритете. В фазе стабилизации, особенно у пациентов с олиго-анурией, преждевременное прекращение ПЗТ может привести к венозному застою, что уже несет ассоциацию с неблагоприятными клиническими исходами. Возобновление ПЗТ часто требует агрессивной ультрафильтрации, что может приводить к нестабильной гемодинамике, оказывающей неблагоприятное воздействие на почки во время периода восстановления и потенциальному «пенальти за ре-старт». Это беспокойство находит подтверждение из данных опроса PROSECO, после которого было обнаружено, что почти половина интенсивистов (48%) сообщала о продолжении ППЗТ исключительно для менеджмента жидкости, а не просто для замены растворенного вещества [4].

Байесовский анализ, что цитировали Chaïbi et al. [1] против агрессивной ультрафильтрации, вовлек в себя только 61 высоко селектированных пациентов исследования EUPHAS-2 с не-стандартизированным менеджментом и сильным смещением по показаниям, при этом клиническим исходом здесь стала смерть, на почечное восстановление. При раннем шоке это не только затрудняет удаление жидкости, но и повышает риск неуправляемой ультрафильтрации. И наоборот, контролируемая, управляемая гемодинамикой стратегия безопасна даже при продолжающейся циркуляторной недостаточности, как это было показано в исследованиях REVERSE-AKI (рестриктивная стратегия вдвое снизила использование ПЗТ и неблагоприятные события) [8] и GO-NEUTRAL [9]. Следовательно, вопрос заключается не в том, следует ли удалять жидкость, а в том, когда и как это делать, понимая, что риски «раннего» прекращения ПЗТ зависят от фазы и контекста и должны быть сбалансированы с рисками ненужного продолжения ПЗТ.     

UUEI предлагает физиологически обоснованную и воспроизводимую информацию для ежедневного вопроса «следует ли нам продолжать ПЗТ сегодня?» Но это не является предписанием. Клиницистов поощряли, а не заставляли прекращать ПЗТ тогда, когда экскреция растворенных веществ выглядела адекватной с учетом гемодинамики, кислотно-щелочного состояния и баланса жидкости. В исследовании D-STOP такая структура снижала продолжение ПЗТ по умолчанию без явных проблем с безопасностью. 

Будущие исследования 

В будущих исследованиях необходимо будет подвергнуть проверке протоколированные стратегии отлучения от ПЗТ путем встраивания в эти стратегии динамических маркеров, как это происходит в продолжающемся исследовании NCT06214390. В протоколах необходимы сочетание трендов темпа диуреза, ежедневное измерение экскреции мочевины и креатинина, а также простые алгоритмы с валидированными пороговыми значениями, что доступны к применению у кровати пациента.  Мы согласны с Chaïbi et al. [1], что прекращение ПЗТ, особенно продолженных режимов ПЗТ, должно меньше полагаться на критерии восстановления и больше на исчезновение триггеров инициации ПЗТ, что и позволит раньше прекращать ПЗТ. Это обоснование поддерживает наше национальное предложение, — WESTOP (PHRC-24–0216, повторно представлено в 2025 году). Последующие исследования также должны предопределять показатели безопасности повторного применения ПЗТ (к примеру, 24-96 часовое окно уязвимости, гемодинамическую толерантность) и ориентированные на пациента конечные точки (свободные от диализа дни, устойчивое восстановление или хроническая болезнь почек, пребывание в ОИТ/госпитале), что согласуется с недавним консенсусом SRLF-GFRUP о стандартизированном, но индивидуализированном отлучении от ПЗТ [10]. 

Выводы

 D-STOP это только первый шаг. Это исследование показало, что простой и дешевый прикроватный индекс, интегрированный в рутинную практику, может снизить воздействие катетера, ускорить отлучение от ПЗТ при большей безопасности и все это условия, оправдывающие проведение большого исследования, основным фокусом которого станет восстановление функции почек и ориентированных на пациента клинических исходов. Но пока мы ждем фактических данных хорошего качества, UUEI структурирует ежедневный вопрос «должны ли мы сегодня продолжать ПЗТ?».           

References

1. Chaïbi K, Gaudry S. Urinary urea excretion index to guide weaning from renal replacement therapy in patients with acute kidney injury: still haven’t found what i’m weaning for. Crit Care. 2025;29:326. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05581-7.
2. Bodot S, Gros A, Le Gall L, Martin A, Gisbert-Mora C, Pillot J, et al. Effects of the urinary urea excretion index on the decision to wean ICU patients with acute kidney injury from renal replacement therapy: a before-after multicentre study (D-STOP). Crit Care. 2025;29:261. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05289-8.
3. Armsen T, Reinhardt HW. Transtubular movement of urea at different degrees of water diuresis. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1971;326:270–80. https://doi.org/10.1007/BF00592507.
4. Arthur Orieux Loïz, Stephan S, Bodot A, Auvet J, Nicolas D, Gruson R, Prevel A, Boyer, Collaborative Group Proseco-Discort. CRRT weaning in French icus: discrepancy between perceived and actual Practices – Insights from the PROSECO survey and the multicenter DISCORT Study; 38th annual Congress. LIVES: Munich; 2025. pp. 25–9.
5. Aniort J, Ait Hssain A, Pereira B, Coupez E, Pioche PA, Leroy C, et al. Daily urinary urea excretion to guide intermittent hemodialysis weaning in critically ill patients. Crit Care. 2016. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1225-5.
6. Katulka RJ, Al Saadon A, Sebastianski M, Featherstone R, Vandermeer B, Silver SA, et al. Determining the optimal time for liberation from renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis (DOnE RRT). Crit Care. 2020;24:50. https://doi.org/10.1186/s13054-020-2751-8.
7. Chaïbi K, Dreyfuss D, Gaudry S. Renal replacement therapy in ICU: from conservative to restrictive strategy. Crit Care. 2025;29:40. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05271-4.
8. Vaara ST, Ostermann M, Bitker L, Schneider A, Poli E, Hoste E, et al. Restrictive fluid management versus usual care in acute kidney injury (REVERSE-AKI): a pilot randomized controlled feasibility trial. Intensive Care Med. 2021;47:665–73. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06401-6.
9. Bitker L, Dupuis C, Pradat P, Deniel G, Klouche K, Mezidi M, et al. Fluid balance neutralization secured by hemodynamic monitoring versus protocolized standard of care in patients with acute circulatory failure requiring continuous renal replacement therapy: results of the GO NEUTRAL randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2024;50:2061–72. https://doi.org/10.1007/s00134-024-07676-1.
10. Jourdain M, Chatti IG, Housni B, Jaquet P, Jezequel M, Kane O, et al. Renal replacement therapy in an intensive care unit: guidelines from the SRLF-GFRUP consensus conference. Ann Intensive Care. 2025;15:100. https://doi.org/10.1186/s13613-025-01517-0.

Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-025-05759-z?utm_source=bmc_etoc&utm_medium=email&utm_campaign=CONR_13054_AWA1_GL_DTEC_054CI_TOC-251114