Норэпинефрин в периоперационной медицине (Intensive Care Med, ноябрь 2025)

Норэпинефрин (или норадреналин) относится к мощным вазопрессорам с длительной историей его применения у критически больных пациентов и сейчас наблюдается возрастающее применение норэпинефрина в периоперационной медицине, поскольку его фармакологический профиль позволяет его использование в целях интраоперационного гемодинамического менеджмента. В этой статье показаны практические пути применения норэпинефрина в периоперационной медицине, показания, целевые значения артериального давления, подготовка, пути введения, мониторинг и вопросы безопасности.

Путь 1: за рамками вазодилятации: используйте норэпинефрин как вазопрессор первой линии, но прежде оцените причину гипотензии 

Весомые фактические данные связывают интраоперационную гипотензию с неблагоприятными исходами, в большей части с острым почечным повреждением (ОПП), повреждением миокарда, большими кардиальными и цереброваскулярными событиями и смертью. Как степень, так и продолжительность гипотензии являются критическими детерминантами органного повреждения. Действительно ли периоперационная гипотензия напрямую вызывает органное повреждение или же отражает лежащую в основе уязвимость пациента, остается неясным [1]. 

Так как анестетик-индуцированная гипотензия является наиболее частым механизмом интраоперационной гипотензии, в этих условиях норэпинефрин показывает свою эффективность. С другой стороны, интраоперационная гипотензия может быть результатом других механизмов (к примеру, гиповолемия, депрессия миокарда), когда вазопрессоры уже не относятся к препаратам первой линии. Два крупных ретроспективных исследования (n>16 000 и n>38 000) сообщили о наличии ассоциации между интраоперационным применением вазопрессоров и возрастанием риска ОПП [2, 3]. Это подчеркивает важность осторожного, а не беспорядочного, применения вазопрессоров.

Принимая во внимание его благоприятный фармакодинамический и фармакокинетический профиль, норэпинефрин необходимо рассматривать как вазопрессор первой линии для поддержания стабильной гемодинамики в операционной. По сравнению с фенилэфрином и эфедрином, использование норэпинефрина в большей степени ассоциируется с улучшением сердечного выброса и со стабильностью гемодинамики [4].   

Путь 2. Установите цель среднего артериального давления свыше 60 ммHg и, при возможности, индивидуализируйте целевое значение МАР

На сегодня не имеется консенсуса в определении интраоперационной гипотензии и пороговых точек артериального давления, при которых гарантирована адекватная органная перфузия. Перспективным подходом является индивидуализация целевых значений артериального давления, исходя из пациент-специфической физиологии. В одном рандомизированном исследовании коррекция продолженной инфузии норадреналина к артериальному давлению пациентов в состоянии покоя снижала послеоперационную органную дисфункцию по сравнению с протоколом фиксированной дозы эфедрина, что вводился при снижении систолического артериального давления ниже 80 ммHg [5]. Одним из ограничений данного исследования стали различия между группами в используемых вазоконстрикторах и в уровнях артериального давления, что затрудняло оценку эффекта каждого вмешательства. 

Индивидуализация артериального давления является перспективной стратегией. С другой стороны, недавнее рандомизированное исследование не обнаружило улучшения в клинических исходах у пациентов высокого риска в абдоминальной хирургии [6]. На сегодня консенсус экспертов поддерживает целевое значение МАР свыше 60 ммHg, но с более высокими его значениями у более уязвимых пациентов [7, 8].

Путь 3. Высоко разведенный норэпинефрин можно безопасно вводить через специальный периферический катетер 

Норэпинефрин часто вводят через катетер центральной вены в связи в опасениями в отношении экстравазации и тканевого некроза. С другой стороны, крупное ретроспективное исследование (n> 15 000) показало, что высоко разведенный норэпинефрин может быть безопасно вводиться через периферическую линию. При концентрациях норэпинефрина до 20 мкг/мл частота экстравазации очень низкая (2.3-0.035%) и практически нет сообщений о медицинских или хирургических вмешательствах [9].

Фактических данных в отношении оптимального диаметра катетера и мест размещения очень ограниченное количество, соответственно, не имеется определенных рекомендаций, помимо «надежного периферического катетера». До настоящего времени обсуждение, действительно ли норэпинефрин необходимо вводить через специфический или стандартный катетер, продолжается. Оба выбора имеют свои преимущества и недостатки. В отсутствие строгих фактических данных и понимая потенциальные риски, клинические руководства рекомендуют вводить высоко разведенный норэпинефрин через специализированный периферический катетер [10].         

В клинической практике специфические коннекторы, такие как многопортовые удлинители или трехпортовые проксимальные коллекторы, позволяют избежать применения двух отдельных периферических линий при введении норэпинефрина в высоком разведении у пациентов низкого риска. С другой стороны, строгих фактических данных в поддержку этого решения практически не имеется. В экстренных ситуациях, когда альтернативные пути введения недоступны, норэпинефрин совместим с большинством кристаллоидов, пропофолом и ремифентанилом [10]. Если инфузия норэпинефрина сочетается с другими препаратами, предпочтительнее будет выбрать отдельные коннекторы.

При введении высоко разведённого норэпинефрина рекомендуется тщательный мониторинг состояния периферической линии и использование лучших практик менеджмента катетера [10]. 

Путь 4. Рассмотрите использование заранее приготовленных растворов норэпинефрина 

Норэпинефрин для введения в периферическую вену обычно подвергается разведению до 10 или 20 мкг/мл основного вещества норадреналина (диапазон от 4 до 60 мкг/мл) [11]. Стандартная практика заключается в разведении высоко концентрированных препаратов норэпинефрина (8000 мкг во флаконе объемом 4 мл [2000 мкг/мл]) в большом объеме 0.9% солевого раствора. Этот процесс несет в себе риски медицинских ошибок и бактериальной контаминации. 

В периоперационной медицине использование заранее разведенных растворов или препаратов в более низкой дозировке или в небольших концентрациях необходимо поощрять. 

Путь 5. Отдавать предпочтение продолженной инфузии, а не повторяющемуся введению 

В периоперационной медицине периферический норэпинефрин используется в виде продолженной инфузии или в виде повторяющихся болюсов. Среди 72 пациентов высокого риска, рандомизированных на продолженную инфузию или болюсное введение во время индукции в общую анестезию, продолженная инфузия показала лучшую стабильность гемодинамики [13]. У пациентов низкого риска не было обнаружено существенных различий [14]. Основываясь на этих результатах, для предотвращения гипотензии необходимо использовать продолженную инфузию норэпинефрина. 

Путь 6. Норэпинефрина не должно быть много: установите максимальную дозу и адаптированную стратегию мониторинга

Необходимо отметить, что периферическое введение высоко разведенного норэпинефрина не должно использоваться в дозах, что используются при лечении циркуляторного шока (0.2 мкг/кг/мин). Как указывалось ранее, вазопрессоры не всегда являются надлежащей терапией первой линии, а чрезмерное введение вазопрессоров несет серьезный риск в скрытии гиповолемии, как основной причины гипотензии. Эскалация дозы норэпинефрина должна привлечь внимание и послужить причиной повторной оценки причинного состояния. Следовательно, у пациентов, получающих вазопрессоры, жизненно необходим гемодинамический мониторинг для точной оценки объемного статуса, преднагрузки и реакции на введение жидкости [7, 8]. Мониторинг глубины анестезии также может быть полезным для снижения интраоперационной потребности в норэпинефрине [15]. Стратегия мониторинга должна отражать риски со стороны пациента и со стороны хирургии.

Путь 7. Внедряйте институциональный протокол 

Для уверенности в безопасности пациента использование норэпинефрина должно руководствоваться институциональным протоколом. Этот протокол должен описывать ключевые задачи: 

• Стандартный метод разведения и конечную концентрацию; 
• Путь и режим введения; 
• Начальную дозу и стратегии титрации; 
• Максимальная доза для периферического пути введения; 
• Выбор стратеги мониторинга в зависимости от состояния пациента и хирургического контекста; 
• Руководство по переходу к более концентрированным рецептурам норэпинефрина.     

Путь 8. Будущие направления 

Несмотря на то, что высоко разведенный норэпинефрин все больше вытесняет традиционные лекарственные средства, унифицированная вазопрессорная стратегия не может быть оптимальной для всех интраоперационных сценариев. В дальнейших исследованиях необходимо будет уделить большее внимание индивидуализации выбора вазопрессора, наиболее подходящего для предоперационных характеристик, хирургического контекста и целей гемодинамики.     

References 

1. Ackland GL, Brudney CS, Cecconi M et al (2019) Perioperative Quality Initiative consensus statement on the physiology of arterial blood pressure control in perioperative medicine. Br J Anaesth 122:542–551. https:// doi. org/ 10. 1016/j. bja. 2019. 01. 011 
2. Khanna AK, Saha AK, Segal S (2023) Association of the exclusive use of intraoperative phenylephrine for treatment of hypotension with the risk of acute kidney injury after noncardiac surgery. Anaesth Crit Care Pain Med 42:101224. https:// doi. org/ 10. 1016/j. accpm. 2023. 101224 
3. Saugel B, Sander M, Katzer C et al (2025) Association of intraoperative hypotension and cumulative norepinephrine dose with postoperative acute kidney injury in patients having noncardiac surgery: a retrospective cohort analysis. Br J Anaesth 134:54–62. https:// doi. org/ 10. 1016/j. bja. 2024. 11. 005 
4. Trocheris-Fumery O, Flet T, Scetbon C et al (2025) Early use of norepinephrine in high-risk patients undergoing major abdominal surgery: a randomized controlled trial. Anesthesiology 143:1160–1170. https:// doi. org/ 10. 1097/ ALN. 00000 00000 005704 
5. Futier E, Lefrant J-Y, Guinot P-G et al (2017) Effect of individualized vs standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery: a randomized clinical trial. JAMA 318:1346–1357. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2017. 14172 
6. Saugel B, Meidert AS, Brunkhorst FM et al (2025) Individualized perioperative blood pressure management in patients undergoing major abdominal surgery: the IMPROVE-multi randomized clinical trial. JAMA. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2025. 17235 
7. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) (2024) Perioperative haemodynamic optimisation. https:// sfar. org/ downl oad/ optimisation- hemodynami que- perio perat oire- adulte- dont- obste triqu e/? wpdmdl= 62044 & refre sh= 66215 2c3e8 83917 13459 907. Accessed 20 Apr 2024 
8. Saugel B, Buhre W, Chew MS et al (2025) Intra-operative haemodynamic monitoring and management of adults having noncardiac surgery: a statement from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 42:543–556. https:// doi. org/ 10. 1097/ EJA. 00000 00000 002174 
9. Pancaro C, Shah N, Pasma W et al (2020) Risk of major complications after perioperative norepinephrine infusion through peripheral intravenous lines in a multicenter study. Anesth Analg 131:1060–1065. https:// doi. org/ 10. 1213/ ANE. 00000 00000 004445 
10. National Health Service (2023) Peripheral administration of noradrenaline (pNA) clinical guideline. https:// short url. at/ dtAbP 
11. Abu Sardaneh A, Penm J, Oliver M et al (2023) International pharmacy survey of peripheral vasopressor infusions in critical care (INFUSE). J Crit Care 78:154376. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jcrc. 2023. 154376

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08199-z