Как предотвратить послеоперационное острое почечное повреждение? мнение редактора (Intensive Care Med, ноябрь 2025)

Острое почечное повреждение (ОПП): распространенное осложнение после большой хирургии 

Острое почечное повреждение (ОПП) после большой хирурги относится к распространённому и клинически важному осложнению [1]. Послеоперационное ОПП (ПО-ОПП) ассоциировано с возрастанием госпитальной летальности, пролонгацией длительности госпитализации, развитием хронической болезни почек (ХБП) и ускорением прогрессирования до терминальной стадии болезни почек [1]. Как длительность, так и тяжесть ПО-ОПП оказывают влияние на восстановление, при этом персистирующее ОПП строго связано с неблагоприятными исходами [1].

Попытки выявления специфических методов терапии ограничены поздней диагностикой и гетерогенностью ОПП, наряду с такими механизмами, как воспаление, активация комплемента, нефротоксичность, застой, обструкция и ишемия. Важно, необходимо понимать, что патофизиология ОПП после различающихся типов хирургии также может нести различия. С другой стороны, поскольку временные рамки повреждения во время хирургии известны, превентивные стратегии могут быть направлены на ранние процессы. Недавно несколько исследований уже выявили меры по предотвращению развития ОПП в различных условиях. 

Структурные и функциональные биомаркеры для диагностики ОПП 

Традиционные биомаркеры ОПП, — темп диуреза и креатинин сыворотки крови, — не имеют специфичности и чувствительности. Преходящая гиповолемия может отвечать критериям ОПП при отсутствии структурного повреждения, в то время как повреждение может не проявляться снижением функции почек (субклиническое течение ОПП). Часто на повреждение клеток почек высвобождаются биомаркеры почечного повреждения и к этим новым биомаркерам повреждения можно отнести тканевой ингибитор металлопротеиназы-2 (tissue inhibitor of metalloproteinase 2 [TIMP2]), подобный инсулину фактор роста, связывающий протеин-7 (insulin-like growth factor binding protein 7 [IGFBP7]), ассоциированный с желатиназой липокаин нейтрофилов (neutrophil gelatinase-associated lipocalin [NGAL]), молекула повреждения почек 1 (kidney injury molecule 1 [KIM-1]) и клетки канальцев в моче (urinary tubular cells) [2]. Эти биомаркеры стресса/повреждения могут увеличиваться в отсутствие (субклиническое ОПП) или даже до изменений в сывороточном креатинине/темпе диуреза. Важно, что комбинация этих маркеров вместе с ранними структурными вмешательствами может снизить частоту развития ОПП [3] и снизить время пребывания пациентов в ОИТ [4]. С другой стороны, указанные выше данные основаны на двух одноцентровых исследованиях, что требует дальнейшей валидации в последующих исследованиях.     

Аминокислоты

Аминокислоты ускоряют кровоток в почках и рекрутируют «функциональный резерв почки» (разница между максимальной скоростью клубочковой фильтрации [СКФ] и ее скоростью в состоянии покоя). Небольшие исследования в кардиохирургии показали улучшение в темпе диуреза, СКФ и снижение риска ОПП. Крупное рандомизированное контролируемое исследование подтвердило то, что инфузия сбалансированного 10% раствора аминокислот снижает риск ОПП по сравнению с плацебо [5]. С другой стороны, поскольку в этом исследовании не проводилось прямого измерения почечного повреждения и не изучались долгосрочные исходы, для внедрения этой концепции в клиническую практику необходимы дальнейшие исследования.

Дистанционное ишемическое пре-кондиционирование 

Дистанционное ишемическое пре-кондиционирование (remote ischemic preconditioning [RIPC]), что индуцируется короткими циклами ишемия-реперфузия, может снизить органное повреждение. При этом два крупных РКИ не смогли показать снижения частоты развития ОПП, что, вероятно, было связано с низкой частотой случаев и высокой долей использования пропофола (>90%), что и могло оказать влияние на результаты [6. 7]. Другое многоцентровое РКИ показало, что RIPC снижает ОПП и потребность в почечно-заместительной терапии (ПЗТ) у пациентов кардиохирургии высокого риска, не получающих пропофол [8]. И наоборот, совсем недавнее РКИ не показало какой-либо пользы в не-кардиохирургии, предположив, что использование RIPC может быть полезным только в кардиохирургии высокого риска, где не используется пропофол [9].

Инфузионная терапия 

Поддержание адекватного баланса жидкости очень важно, поскольку как гипо-, так и гиперволемия ассоциированы с осложнениями и развитием ОПП. Исследование RELIEF сравнило рестриктивные (болюс кристаллоидов 5 мл/кг и далее 5 мл/кг/час до окончания хирургии) против либеральных режимов инфузии (кристаллоиды 10 мл/кг и далее 8 мл/кг/час) в большой абдоминальной хирургии.

Несмотря на то, что выживаемость с инвалидностью к первому году практически не отличались, рестриктивные режимы несли ассоциацию с более высокой частотой развития ОПП [10]. Следовательно, положительный баланс жидкости около 1-2 литров к окончанию хирургии может применяться для предотвращения ОПП в абдоминальной хирургии. Также было рекомендовано в предоперационном периоде применять сбалансированные кристаллоиды, поскольку использование 0.9% раствора поваренной соли увеличивает частоту осложнений [10].

Рандомизированное исследование ALBICS AKI, где были изучены фармакологические эффекты альбумина в отношении предотвращения ОПП, обнаружило повышение риска ОПП при использовании 20% альбумина у пациентов кардиохирургии высокого риска [11]. Более того, повышение риска было обнаружено у пациентов с оценочной СКФ <60 мл/мин/1.73м2. Эти результаты соответствуют результатам ранее проведенных обсервационных исследований. Аналогичным образом, высокий риск ОПП наблюдался при использовании альбумина в крупном обсервационном исследовании в большой не-кардиохирургии [12]. 

Доказательства стратегии защиты почек 

Стратегия защиты почек рекомендована клиническим руководством KDIGO, в котором содержаться рекомендации по расширенному мониторингу гемодинамики, тщательному менеджменту объема и давления и уклонению в использовании нефротоксических и рентгеноконтрастных агентов и предотвращению гипергликемии у пациентов высокого риска. Соблюдение этих рекомендаций в реальной практике остается низким, а от некоторых мер невозможно отказаться (к примеру, использование нефротоксических препаратов) [2].

Исследования PrevAKI использовали два биомаркера TIMP2*IGFBP7 для выявления пациентов с высоким риском ОПП после кардиохирургии и показали, что раннее применение превентивной почечной стратегии снижает частоту ОПП стадий 2/3 [3, 13]. Аналогичным образом, одноцентровое РКИ BigpAK-1 расширило эти результаты на пациентов большой абдоминальной хирургии, показав снижение частоты ОПП у пациентов с высоким риском ОПП, которые были выявлены на основании положительных биомаркеров в диапазоне 0.3–2.0 ng/mL2/1000 [4]. 

Ингибиторы системы ангиотензин-альдостерон в предоперационном периоде 

Периоперационное применение ингибиторов АСЕi и блокаторов рецептора ангиотензина (ARB) все еще бурно обсуждается. Обсервационные данные предполагают возрастание частоты периоперационной гипотензии с возможным риском ОПП, что побуждает к отказу от терапии этими препаратами до хирургического вмешательства. С другой стороны, исследование STOP-or-NOT [14] не показало различий в случаях ОПП между продолжением терапии ACEi/ARB или ее прекращением, при этом продолжение терапии ACEi/ARB несет ассоциацию с высоким риском интраоперационной гипотензии. Эти результаты указывают на то, что прекращение терапии ACEi/ ARBs только лишь в целях предотвращения ОПП не поддерживается имеющимися на сегодня фактическими данными, а решение вопроса, возможно, кроется в тщательном расширенном мониторинге геодинамики.  

Ингибиторы натрий-глюкоза ко-транспортера 2 (SGLT2). 

Хроническое применение ингибиторов SGLT2 (SGLT2i) очень умеренно повышает риск эугликемического кетоацидоза (euglycemic ketoacidosis [eDKA]), снижая при этом риск ОПП (odds ratio 0.69, 95% CI 0.62–0.78) по сравнению с пациентами, не принимающими постоянно SGLT2i [15]. Клинические руководства рекомендуют приостанавливать применение SGLT2i за 2-4 дня до хирургии, но недавно полученные фактические данные предполагают, что такая отмена препаратов не снижает риск eDKA. Более того, исследование DEFENDER показало, что добавление SGLT2i к стандартной терапии критически больных пациентов не несет в себе вреда, но может снизить потребность в почечно-заместительной терапии (ПЗТ) (Bayesian probability = 0.9; RRT in the SGLT2i group 27 patients (10.9%) versus 39 patients (15.1%) in the control group) [16]. 

Несколько стратегий уже показали свою эффективность в отношении предотвращения ОПП у пациентов кардиохирургии. Следовательно, в дальнейших исследованиях необходимо будет проверить их эффективность при других типах хирургии и в других популяциях пациентов.  

References 

1. Zarbock A, Weiss R, Albert F, Rutledge K, Kellum JA, Bellomo R, Grigoryev E, Candela-Toha AM, Demir ZA, Legros V, Rosenberger P, Galan Menendez P, Garcia Alvarez M, Peng K, Leger M, Khalel W, Orhan-Sungur M, Meersch M, Investigators E-A (2023) Epidemiology of surgery associated acute kidney injury (EPIS-AKI): a prospective international observational multi- center clinical study. Intensive Care Med 49:1441–1455 
2. Zarbock A, Forni L, Koyner JL, Gomez H, Pannu N, Ostermann M, Bellomo R, Kellum JA, von Groote T (2025) Preventing acute kidney injury and its longer-term impact in the critically ill. Intensive Care Med 51:1331–1347 
3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, Van Aken H, Wempe C, Gerss J, Zarbock A (2017) Prevention of cardiac surgery-associated AKI by implementing the KDIGO guidelines in high risk patients identified by biomarkers: the PrevAKI randomized controlled trial. Intensive Care Med 43:1551–1561 
4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, Kennedy P, Jung B, Zeman F, Gnewuch C, Graf BM, Gnann W, Banas B, Bein T, Schlitt HJ, Bergler T (2018) Biomarker- guided intervention to prevent acute kidney injury after major surgery: the prospective randomized bigpAK study. Ann Surg 267:1013–1020 
5. Landoni G, Monaco F, Ti LK, Baiardo Redaelli M, Bradic N, Comis M, Kotani Y, Brambillasca C, Garofalo E, Scandroglio AM, Viscido C, Paternoster G, Franco A, Porta S, Ferrod F, Calabro MG, Pisano A, Vendramin I, Barucco G, Federici F, Severi L, Belletti A, Cortegiani A, Bruni A, Galbiati C, Covino A, Baryshnikova E, Giardina G, Venditto M, Kroeller D, Nakhnoukh C, Mantovani L, Silvetti S, Licheri M, Guarracino F, Lobreglio R, Di Prima AL, Fresilli S, Labanca R, Mucchetti M, Lembo R, Losiggio R, Bove T, Ranucci M, Fominskiy E, Longhini F, Zangrillo A, Bellomo R, Group PS (2024) A randomized trial of intravenous amino acids for kidney protection. N Engl J Med 391:687–698 
6. Hausenloy DJ, Candilio L, Evans R, Ariti C, Jenkins DP, Kolvekar S, Knight R, Kunst G, Laing C, Nicholas J, Pepper J, Robertson S, Xenou M, Clayton T, Yellon DM, Investigators ET (2015) Remote ischemic preconditioning and outcomes of cardiac surgery. N Engl J Med 373:1408–1417 
7. Meybohm P, Bein B, Brosteanu O, Cremer J, Gruenewald M, Stoppe C, Coburn M, Schaelte G, Boning A, Niemann B, Roesner J, Kletzin F, Strouhal U, Reyher C, Laufenberg-Feldmann R, Ferner M, Brandes IF, Bauer M, Stehr SN, Kortgen A, Wittmann M, Baumgarten G, Meyer-Treschan T, Kienbaum P, Heringlake M, Schon J, Sander M, Treskatsch S, Smul T, Wolwender E, Schilling T, Fuernau G, Hasenclever D, Zacharowski K, Collaborators RIS (2015) A multicenter trial of remote ischemic preconditioning for heart surgery. N Engl J Med 373:1397–1407 
8. Zarbock A, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Martens S, Zahn PK, Wolf B, Goebel U, Schwer CI, Rosenberger P, Haeberle H, Gorlich D, Kellum JA, Meersch M, Renal RI (2015) Effect of remote ischemic preconditioning on kidney injury among high-risk patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial. JAMA 313:2133–2141 
9. Greco M, Lombardi G, Brusasco C, Pieri M, Roasio A, Monaco F, Berikashvili L, Belletti A, Meroi F, Fresilli S, Kabibulatov A, Giardina G, Russo A, Oliva FM, Efremov S, Lembo R, Wang L, Vietri S, Momesso E, D’Amico F, Kadantseva K, Labanca R, Ryzhkov P, Marmiere M, Subbotin V, Pruna A, Rana N, Livi F, Mantilla-Gutierrez H, Guarracino F, Schiavoni L, Situm I, Micali M, Bosso S, Smirnova A, Fresta G, Cherednichenko A, Beretta L, Monti G, Ti LK,Sansone P, Corradi F, Cecconi M, Yavorovskiy A, Lei C, Konkayev A, Bove T, Likhvantsev V, Zangrillo A, Landoni G, Bellomo R, Covello RD, Turi S, Group PS, (2025) Effect of Remote Ischemic Preconditioning on Myocardial Injury in Noncardiac Surgery: the PRINCE Randomized Clinical Trial. Circulation 
10. Ostermann M, Auzinger G, Grocott M, Morton-Bailey V, Raphael J, Shaw AD, Zarbock A, Investigators PX (2024) Perioperative fluid management: evidence-based consensus recommendations from the interna- tional multidisciplinary periOperative quality Initiative. Br J Anaesth 133:1263–1275 
11. Shehabi Y, Balachandran M, Al-Bassam W, Bailey M, Bellomo R, Bihari S, Brown A, Brown A, Collins D, Darlison PR, Li MA, Mandarano R, Sarode V, Pakavakis A, Investigators AAS (2025) Postoperative 20% albumin infusion and acute kidney injury in high-risk cardiac surgery patients: the ALBICS AKI randomized clinical trial. JAMA Surg 160:835–844 
12. Lazzareschi DV, Fong N, Mavrothalassitis O, Whitlock EL, Chen CL, Chiu C, Adelmann D, Bokoch MP, Chen LL, Liu KD, Pirracchio R, Mathis MR, Legrand M, Collaborators M (2023) Intraoperative use of albumin in major noncardiac surgery: incidence, variability, and association with outcomes. Ann Surg 278:e745–e753 
13. Zarbock A, Kullmar M, Ostermann M, Lucchese G, Baig K, Cennamo A, Rajani R, McCorkell S, Arndt C, Wulf H, Irqsusi M, Monaco F, Di Prima AL, Garcia Alvarez M, Italiano S, Miralles Bagan J, Kunst G, Nair S, L’Acqua C, Hoste E, Vandenberghe W, Honore PM, Kellum JA, Forni LG, Grieshaber P, Massoth C, Weiss R, Gerss J, Wempe C, Meersch M (2021) Prevention of cardiac surgery-associated acute kidney injury by implementing the KDIGO guidelines in high-risk patients identified by biomarkers: the Pre — vAKI-multicenter randomized controlled trial. Anesth Analg 133:292–302
14. Legrand M, Falcone J, Cholley B, Charbonneau H, Delaporte A, Lemoine A, Garot M, Joosten A, Meistelman C, Cheron-Leroy D, Rives JP, Pastene B, Dewitte A, Sigaut S, Danguy des Deserts M, Truc C, Boisson M, Lasocki S, Cuvillon P, Schiff U, Jaber S, Le Guen M, Caillard A, Bar S, de Souza P, Neto E, Colas V, Dimache F, Girardot T, Jozefowicz E, Viquesnel S, Berthier F, Vicaut E, Gayat E, Stop-or-Not Trial G (2024) Continuation vs discontinu- ation of renin-angiotensin system inhibitors before major noncardiac surgery the stop-or-not randomized clinical trial. JAMA 332:970–978 
15. Tallarico RT, Jing B, Lu K, Chawla SA, Luo Y, Badathala A, Chen CL, Wallace AW, Legrand M (2025) postoperative outcomes among sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor users. JAMA Surg 160(6):681–689 16. Tavares CAM, Azevedo LCP, Rea-Neto A, Campos NS, Amendola CP, Kozesinski-Nakatani AC, David-Joao PG, Lobo SM, Filiponi TC, Almeida GMB, Bergo RR, Guimaraes-Junior MRR, Figueiredo RC, Castro JR, Schuler CJ, Westphal GA, Carioca ACR, Monfradini F, Nieri J, Neves FMO, Paulo JA, Albuquerque CSN, Silva MCR, Kosiborod MN, Pereira AJ, Damiani LP, Correa TD, Serpa-Neto A, Berwanger O, Zampieri FG, Investigators D (2024) Dapagliflozin for critically Ill patients with acute organ dysfunction: the DEFENDER randomized clinical trial. JAMA 332:401–411

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08193-5