Севофлуран при рефрактерном астматическом статусе: баланс между бронходилатацией и сохранением функции печени (Critical Care, ноябрь 2025)

Недавний систематический обзор Ho et al. [1] по применению севофлюрана при рефрактерном астматическом статусе у взрослых пациентов определенно внес существенный вклад в литературу и предоставляет важный  клинический взгляд на эту терапию спасения. Тем не менее, несколько аспектов заслуживают более внимательного рассмотрения. 

В своей дискуссии авторы основное внимание уделили гипотензии и случаям нефрогенного несахарного диабета [1]. В то время как эти осложнения не вызывают особых трудностей в лечении, большее внимание необходимо уделить редким, но тяжелым и, в отдельных случаях, угрожающим жизни осложнениям, ассоциированным с продолжительным или часто повторяющимся применением севофлюрана в условиях отделения интенсивной терапии [2, 3, 4, 5].

Несмотря на то, что севофлуран относится к наименее гепатотоксичному из всех галогенсодержащих летучих анестетиков, его потенциальными гепатоксичными эффектами нельзя пренебрегать [6, 7]. В отличие от других галогенсодержащих анестетиков, севофлуран не подвергается метаболизму через цитохром P450 2E1 до трифлуороацетил хлорид, что представляет собой метаболит, ковалентно связывающийся с белками печени и, потенциально, вызывающий иммуно-опосредованное повреждение клеток печени. Фактически, основным метаболитом севофлурана является гексафлуороизопропанол, который обладает минимальной аффинностью к связыванию с белками и очень быстро глюкоронируется в печени и выводится с мочой [8, 9]. Тем не менее и здесь имеется механизм гепатотоксичности, включая формирование частицы А, которая обладает способностью индуцировать опосредованное окислительным стрессом клеточное повреждение и нарушения внутриклеточного гомеостаза кальция, приводя к некрозу клеток печени [10].

Очень важно, что повторяющееся воздействие галогенсодержащих анестетиков несет в себе риск иммунной сенсибилизации, поскольку реактивные ациловые метаболиты могут выступать в качестве гаптенов, приводя к идиосинкратической гепатотоксичности при повторных воздействиях [11]. Выявление факторов риска индуцированного летучими анестетиками печеночного повреждения включает в себя предшествующее их применение, средний возраст, женский пол, ожирение, нарушения функции почек, лекарственную аллергию, хроническое употребление алкоголя или парацетамола и индукцию цитохрома Р450 [12]. Помимо прямой гепатоцеллюлярной токсичности, анестетики также снижают кровоток в печени, что вторично к снижению сердечного выброса, что, потенциально, усугубляет повреждение печени [13, 14]. Клинически эти осложнения могут проявляться от асимптоматического повышения аминотрансфераз до фульминантной печеночной недостаточности, требующей трансплантации печени [4, 15, 16].

Принимая во внимание профиль риска, мы считаем необходимым предостеречь интенсивистов от не избирательного применения севофлюрана при астматическом статусе, особенно у пациентов с имеющимися факторами риска гепатотоксичности. При том, что бронходилятационные свойства севофлурана делают его привлекательным выбором при терапии рефрактерного астматического статуса, не следует пренебрегать риском развития тяжелого печеночного повреждения, включая сюда и фатальный некроз. Исходя из этого, мы рекомендуем избегать применения севофлурана при астматическом статусе у пациентов с выявленными факторами риска повреждения печени летучими анестетиками. Мы полагаем, что наше обращение необходимо рассматривать как краткое изложение ключевых аспектов безопасности, о которых необходимо знать каждому интенсивисту, планирующему использование севофлурана при лечении угрожающей жизни астмы [11].                         

References

1. Ho GWK, Thaarun T, Ee NJ, Boon TC, Ning KZ, Cove ME, et al. A systematic review on the use of Sevoflurane in the management of status asthmaticus in adults. Crit Care. 2024;28(1):334. https://doi.org/10.1186/s13054-024-05122-8.
2. L’Heudé M, Poignant S, Elaroussi D et al. Nephrogenic diabetes insipidus associated with prolonged sedation with sevoflurane in the intensive care unit. 2019;122(5):73–5.
3. Cabibel R, Gerard L, Maiter D, et al. Complete nephrogenic diabetes insipidus after prolonged sevoflurane sedation: a case report of 3 cases. A&A Practice. 2019;12(5):155–9.
4. Muyldermans M, Jennes S, Morrison S, et al. Partial nephrogenic diabetes insipidus in a burned patient receiving Sevoflurane sedation with an anesthetic conserving device-a case report. Crit Care Med. 2016;44(12):e1246–50. https://doi.org/10.1097/CCM. 00000 00000 001956.
5. Morita K, Otsuka F, Ogura T, et al. Sevoflurane anaesthesia causes a transient decrease in aquaporin-2 and impairment of urine concentration. Br J Anaesth. 1999;83(5):734–9. https://doi.org/10.1093/bja/83.5.734.
6. Nelson PD, Ferguson CN, Jones RM. Anaesthetic organ toxicity: is it really a problem? Curr Opin Anesthesiol. 1998;11:399e401.
7. Rajan S, Garg D, Cummings KC 3rd, Krishnaney AA. Hepatotoxicity after Sevoflurane anaesthesia: a new twist to an old story. Br J Anaesth. 2019;122(4):e63–4. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.01.003. Epub 2019 Jan 25. PMID: 30857610; PMCID: PMC6435901.
8. Njoku D, Laster MJ, Gong DH, Eger EI, Reed GF, Martin JL. Biotransformation of halothane, enflurane, isoflurane, and desflurane to trifluoroacetylated liver proteins: association between protein acylation and hepatic injury. Anesth Analg. 1997;84:173e8.
9. Patel SS, Goa KL, Sevoflurane. A review of its pharmacodynamic and Pharmacokinetic properties and its clinical use in general anaesthesia. Drugs. 1996;51:658e700.
10. Turillazzi E, D’Errico S, Neri M, Riezzo I, Fineschi V. A fatal case of fulminant hepatic necrosis following Sevoflurane anesthesia. Toxicol Pathol. 2007;35:780e5.
11. Martin JL. Volatile anesthetics and liver injury: a clinical update or what every anesthesiologist should know. Can J Anesth Can Anesth. 2005;52:125e9.
12. Singhal S, Gray T, Guzman G, Verma A, Anand K. Sevoflurane hepatotoxicity: a case report of Sevoflurane hepatic necrosis and review of the literature. Am J Ther. 2010;17:219e–22.
13. Khalil S, Glorimar M, Tabrizi HK. Sevoflurane-induced hepatotoxicity? Paediatr Anaesth. 2006;16:806. author reply 806-7.
14. Jang Y, Kim I. Severe hepatotoxicity after sevoflurane anesthesia in a child with mild renal dysfunction. Pediatr Anesth. 2005;15:1140–4.
15. Cheron C, Hoet P, Renard N, Vanderweerden G, Miscu C, Komuta M, et al. Fulminant hepatic failure in the course of an outpatient anesthetic procedure: sevoflurane among other high-risk factors. Case Rep Anesthesiol. 2020;2020:5124098.
16. Edward JF. The hepatic effects of sevoflurane. Anesth Analg. 1995;81(6 Suppl):S46-50.

Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-025-05744-6