Концентрация лактата в крови служит в качестве наиболее широко используемого биомаркера в интенсивной терапии, когда повышение концентрации лактата в крови традиционно рассматривается как отличительная особенность нарушения оксигенации тканей, при этом сохраняющаяся гиперлактатемия у критически больных пациентов строго ассоциируется с неблагоприятными клиническими исходами [1]. С другой стороны, регуляция метаболизма лактата более сложная, чем простое следствие анаэробного гликолиза. Следовательно, динамика лактата предоставляет более полный взгляд на физиологический статус пациента, чем однократное измерение концентрации лактата. В этой статье изучается физиологические основы, клиническое значение и трудности в интерпретации при мониторинге лактата при критических заболеваниях.
Лактат: не только гипоксия
При том, что лактат является конечным продуктом анаэробного метаболизма, он также производится и в аэробных условиях. Ситуации, приводящие к росту метаболических потребностей или при адренергической стимуляции, могут резко увеличивать гликолитический поток, что превышает окислительные возможности митохондрий, а это приводит к конверсии пирувата в лактат даже несмотря на адекватную доступность кислорода. Этот процесс, называемый аэробным гликолизом, очень часто наблюдается при сепсисе, травме и других состояниях высокого стресса [2]. Тем самым, повышенные концентрации лактата могут проистекать из других механизмов, таких как тканевая гипоксия по причине снижения доставки кислорода или при нарушениях экстракции кислорода, что ускоряет гликолиз (за счет адренергической активности при сепсисе или после введения β₂- агонистов, а также при повышении метаболической активности при лихорадке), при снижении клиренса лактата (за счет печеночной недостаточности либо вторично при почечной и/или мышечной дисфункции) или при нарушениях тканевого метаболизма (митохондриальная дисфункция с нарушениями окисления пирувата, что наблюдается при сепсисе или при лекарственной интоксикации) [3]. Следовательно, повышение уровней лактата может происходить и в отсутствие тканевой гипоперфузии, что подчеркивает необходимость в тщательной интерпретации такого повышения с учетом контекста (клинический осмотр, органная дисфункция, другие биомаркеры тканевой гипоксии) во избежание диагностических ошибок или назначения неадекватной терапии.
Динамический мониторинг и анализ тренда
Несмотря на то, что изолированный уровень лактата на момент поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ) имеет прогностическую ценность [4], постоянное измерение лактата (мониторинг) предоставляет более точную оценку траектории пациента [5]. Снижение лактата (не «клиренс», что может подразумевать прекращение продукции лактата при сохраненном удалении из организма), что традиционно оценивается в процентах через 6-8 часов от исходного уровня, является строгим индикатором клинического улучшения или ухудшения. Быстрое снижение лактата часто означает разрешение шока, восстановление тканевой перфузии или улучшение метаболической функции [6]. В противоположность этому, персистирующие высокие уровни лактата или их дальнейший рост могут указывать на продолжающуюся тканевую гипоперфузию, на нарушения клеточного метаболизма или на неадекватную терапию [7]. При лечении шока раннее снижение уровня лактата ≥ 10–20% в час связано с улучшением клинических исходов [8]. Тем не менее, лечение, при котором основное внимание уделяется нормализации лактата, часто приводит к избыточной интенсивной терапии, что потенциально может приводить к перегрузке жидкостью или к избыточному применению вазопрессоров [3]. Следовательно, снижение уровня лактата также необходимо интерпретировать с учетом клинического контекста (Рис. 1). К примеру, септический пациент, у которого концентрации лактата снизились с 8.3 ммоль/л до 3.2 ммоль/л после начала интенсивной терапии и при отсутствии клинических признаков сохраняющихся нарушений тканевой перфузии, не должен получать дополнительные вмешательства только по той причине, что уровень лактата превышает 2 ммоль/л. В этом случае вполне вероятен сохраняющийся тренд к снижению лактата, так что дальнейшие вмешательства могут быть ненужными и, потенциально, могут принести вред. Важно, снижение лактата может задерживаться по сравнению с улучшениями других маркеров перфузии (таких как ScvO₂ или разница PCO₂), и клиницистам необходимо знать об этих временных диссоциациях.
Динамика лактата при различных типах шока
Снижение концентраций лактата крови может нести зависимость от причины шока. При септическом шоке повышенные уровни лактата часто отражают сочетание тканевой гипоксии, гиперметаболизма и β-адренергической стимуляции. Снижение уровней лактата, как правило, указывает на улучшение перфузии и разрешение стрессовых ответов [9]. При кардиогенном/обструктивном шоке рост уровня лактата в большей части связан с системной гипоперфузией и остается строгим прогностическим маркером, при этом снижение уровня лактата может задерживаться даже несмотря на стабилизацию гемодинамики, особенно при наличии застоя в печени или в зависимости от разрешения этиологии (легочный эмболизм, тампонада сердца) [10]. При гиповолемическом шоке уровни лактата коррелируют с состоянием циркуляции и часто нормализуются при адекватном возмещении объема [11]. Следует отметить, что у пациентов, которым проводится почечно-заместительная терапия (ПЗТ), уровни лактата могут искусственно снижаться в зависимости от используемой мембраны и характеристик скорости крови, что осложняет интерпретацию.
Основные подводные камни на пути интерпретации
Самой основной проблемой является систематическое объяснение высоких уровней лактата крови тканевой гипоксией, в то время как при критических заболеваниях имеются и другие механизмы (к примеру, адренергический гликолиз) [12]. Другая проблема — чрезмерная зависимость от концентраций лактата крови как единственного маркера тканевой перфузии. В отношении печёночной недостаточности, то здесь нарушению клиренса часто придается чрезмерное значение, когда повышение лактата часто является результатом сочетания повышенной его продукции со снижением его клиренса. Легкая или умеренная печеночная дисфункция крайне редко приводит к значимой гиперлактатемии (> 4 ммоль/л) [13]. И, наконец, целеполагание на снижение лактата в качестве ригидной конечной точки может приводить к чрезмерной интенсивной терапии, подвергая пациента рискам перегрузки жидкостью или избыточного применения вазопрессоров. Более безопасным подходом может стать интеграция трендов уровня лактата с другими клиническими и гемодинамическими маркерами (время ре-заполнения капилляров, ScvO₂, разница PCO₂, перфузия кожных покровов) [7].
Взаимодополняющие маркеры перфузии
Принимая во внимание все эти ограничения, лактат необходимо использовать наряду с другими клиническими индикаторами. Такие исследования как ANDROMEDA- SHOCK [14] предположили, что целеполагание на время ре-заполнения капилляров может превосходить эффективность лактат-управляемых стратегий интенсивной терапии септического шока. Такая прикроватная оценка часто намного быстрее реагирует на проводимое вмешательство, не неся зависимости от функции печени или адренергического тонуса. Более того, вено-артериальная разница PCO₂ в сочетании с соотношением C(a-v)O₂ может помочь в различении гиперлактатемии по причине тканевой гипоксии от гиперлактатемии по причине не-гипоксических механизмов [15]. Несмотря на то, что основная конечная точка исследования ANDROMEDA-SHOCK была отрицательной, post hoc анализы предположили, что лактат-ориентированная стратегия может предоставлять прогностическую информацию и потенциальную пользу при условии интеграции с мультимодальной оценкой.
Клиническая интеграция
Динамика лактата может оказать влияние на стратегию менеджмента жидкости, когда рестриктивные против либеральных стратегий показали дифференциальные эффекты на снижение лактата в зависимости от количества введенной жидкости [16]. Следовательно, эффективное использование мониторинга лактата предполагает контекстуальный подход, основанный на трендах: (а) приоритет отдается долговременным трендам, а не изолированным значениям; (б) корреляция лактата с другими маркерами перфузии и органной функции; (в) рассмотрение не-гипоксических случаев, таких как стрессовые ответы или печеночная дисфункция; (г) игнорирование ригидных целей нормализации и адаптация вмешательств к полной клинической картине.
Выводы
Лактат остается краеугольным биомаркером в терапии критических состояний, но его интерпретация требует глубокого понимания физиологических механизмов. Лактат отражает сложное взаимодействие между перфузией, метаболизмом, органной функцией и нейрогормональным стрессом. Отслеживание динамики лактата в значительной степени добавляет прогностической и диагностической ценности, но клиницисты всегда должны помнить и о не-гипоксических случаях роста уровня лактата в крови и оказывать сопротивление желанию проводить интенсивную терапию, когда ориентиром выступает только лишь лактат. Мультимодальный подход гарантирует более эффективное и пациент-ориентированное использование всех вышеуказанных биомаркеров [17].
References:
- Vincent JL, Bakker J (2021) Blood lactate levels in sepsis: in 8 questions. Curr Opin Crit Care 27:298–302
- Levy B (2006) Lactate and shock state: the metabolic view. Curr Opin Crit Care 12:315–321
- Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC (2013) Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients. Ann Intensive Care 3:12
- Bakker J, Coffernils M, Leon M, Gris P, Vincent JL (1991) Blood lactate levels are superior to oxygen-derived variables in predicting outcome in human septic shock. Chest 99:956–962
- Levy B, Girerd N, Baudry G, Duarte K, Cuau S, Bakker J, Kimmoun A, group H-Et, the International EN (2024) Serial daily lactate levels association with 30-day outcome in cardiogenic shock patients treated with VA-ECMO: a post-hoc analysis of the HYPO-ECMO study. Ann Intensive Care 14:43
- Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, Tomlanovich MC (2004) Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 32:1637–1642
- Hernandez G, Bellomo R, Bakker J (2019) The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. Intensive Care Med 45:82–85
- Fuernau G, Desch S, de Waha-Thiele S, Eitel I, Neumann FJ, Hennersdorf M, Felix SB, Fach A, Bohm M, Poss J, Jung C, Ouarrak T, Schneider S, Werdan K, Zeymer U, Thiele H (2020) Arterial Lactate in Cardiogenic Shock: Prognostic Value of Clearance Versus Single Values. JACC Cardiovasc Interv 13:2208–2216
- Levy B, Desebbe O, Montemont C, Gibot S (2008) Increased aerobic glycolysis through beta2 stimulation is a common mechanism involved in lactate formation during shock states. Shock 30:417–421
- Marbach JA, Stone S, Schwartz B, Pahuja M, Thayer KL, Faugno AJ, Chweich H, Rabinowitz JB, Kapur NK (2021) Lactate Clearance Is Associated With Improved Survival in Cardiogenic Shock: A System- atic Review and Meta-Analysis of Prognostic Factor Studies. J Card Fail 27:1082–1089
- Rixen D, Siegel JH (2005) Bench-to-bedside review: oxygen debt and its metabolic correlates as quantifiers of the severity of hemorrhagic and post-traumatic shock. Crit Care 9:441–453
- Levy B, Gibot S, Franck P, Cravoisy A, Bollaert PE (2005) Relation between muscle Na+K+ ATPase activity and raised lactate concentrations in septic shock: a prospective study. Lancet 365:871–875
- Hernandez G, Bruhn A, Castro R, Regueira T (2012) The holistic view on perfusion monitoring in septic shock. Curr Opin Crit Care 18:280–286
- Hernandez G, Ospina-Tascon GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Granda-Luna V, Cavalcanti AB, Bakker J, The ASI, the Latin America Intensive Care N, Hernandez G, Ospina-Tascon G, Petri Damiani L, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Fried- man G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Cavalcanti AB, Bakker J, Hernan- dez G, Alegria L, Ferri G, Rodriguez N, Holger P, Soto N, Pozo M, Bakker J, Cook D, Vincent JL, Rhodes A, Kavanagh BP, Dellinger P, Rietdijk W, Carpio D, Pavez N, Henriquez E, Bravo S, Valenzuela ED, Vera M, Dreyse J, Oviedo V, Cid MA, Larroulet M, Petruska E, Sarabia C, Gallardo D, Sanchez JE, Gonzalez H, Arancibia JM, Munoz A, Ramirez G, Aravena F, Aquevedo A, Zambrano F, Bozinovic M, Valle F, Ramirez M, Rossel V, Munoz P, Ceballos C, Esveile C, Carmona C, Candia E, Mendoza D, Sanchez A, Ponce D, Ponce D, Lastra J, Nahuelpan B, MJ, Olmos D, Nin N, Tenzi J, Quiroga C, Lacuesta P, Gaudin A, Pais R, Silvestre A, Olivera G, Rieppi G, Berrutti D, Ochoa M, Cobos P, Vintimilla F, Ramirez V, Tobar M, Garcia F, Picoita F, Remache N, Granda V, Paredes F, Barzallo E, Garces P, Guerrero F, Salazar S, Torres G, Tana C, Calahorrano J, Solis F, Torres P, Herrera L, Ornes A, Perez V, Delgado G, Lopez A, Espinosa E, Moreira J, Salcedo B, Villacres I, Suing J, Lopez M, Gomez L, Toctaquiza G, Cadena Zapata M, Orazabal MA, Pardo Espejo R, Jimenez J, Calderon A, Paredes G, Barberan JL, Moya T, Atehortua H, Sabogal R, Ortiz G, Lara A, Sanchez F, Hernan Portilla A, Davila H, Mora JA, Calderon LE, Alvarez I, Escobar E, Bejarano A, Bustamante LA, Aldana JL (2019) Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 321:654–664
- Ospina-Tascon GA, Umana M, Bermudez W, Bautista-Rincon DF, Hernandez G, Bruhn A, Granados M, Salazar B, Arango-Davila C, De Backer D (2015) Combination of arterial lactate levels and venous-arterial CO2 to arterial-venous O 2 content difference ratio as markers of resuscitation in patients with septic shock. Intensive Care Med 41:796–805
- Ahlstedt C, Sivapalan P, Kriz M, Jacobson G, Sylvest Meyhoff T, Skov KaasHansen B, Holm M, Hollenberg J, Nalos M, Rooijackers O, Hylander Moller M, Cronhjort M, Perner A, Grip J (2024) Effects of restrictive fluid therapy on the time to resolution of hyperlactatemia in ICU patients with septic shock. A secondary post hoc analysis of the CLASSIC randomized trial. Intensive Care Med 50:678–686
- Legrand M, van der Horst ICC, De Jong A (2024) Serial lactate measurements to guide resuscitation: more evidence not to? Intensive Care Med 50:728–73 F, Luengo C, Medel N, Cortes C, Campassi L, Rubatto P, Horna N, Furche M, Pendino JC, Bettini L, Lovesio C, Gonzalez MC, Rodruguez J, Canales H, Caminos F, Galletti C, Minoldo E, Aramburu
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08140-4
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
