Делирий против энцефалопатии: призыв к точной терминологии (Intensive Care Med, октябрь 2025)

Терминология: делирий против энцефалопатии

Исследования и клинический уход страдают от использования множества терминов, описывающих глобальную когнитивную дисфункцию, связанную с критическим заболеванием [1]. К этим терминам относятся делирий, (острая) энцефалопатия, острое состояние спутанности сознания (acute confusional state), острая дисфункция головного мозга, острое повреждение головного мозга (acute brain failure) и нарушения ментального статуса. При том, что нет никаких фактических данных в пользу того, что эти разные термины представляют определенные клинические сущности, литература по наиболее часто используемым терминам, — делирий и энцефалопатия, — сильно разобщена [2]. Статьи, у которых в заглавии значится «делирий», редко цитируют статьи, у которых в заглавии значится «энцефалопатия», и в них редко упоминается об энцефалопатии [2]. Эти статьи преимущественно публикуются в журналах гериатрии, геронтологии, психиатрии, психологии, интенсивной терапии или анестезиологии [2]. Аналогичным образом статьи, в заглавии которых имеется «энцефалопатия», очень редко цитируют статьи, в заглавии которых имеется «делирий», и также очень редко в тексте упоминается делирий. Эти статьи публикуются в основном в журналах неврологии, нейронаук, общей медицины и генетики [2].

Для преодоления такой разобщенности в литературе была создана международная рабочая группа экспертов, целью работы которой стала  разработка консенсусных рекомендаций с помощью модифицированного Делфи-метода, что было одобрено десятью крупными профессиональными сообществами. Рабочая группа рассмотрела острую энцефалопатию как патобиологический процесс в головном мозге, а делирий и кому как возможные фенотипические манифестации этого процесса [2]. Комиссия рекомендует больше не продолжать использование терминов острое состояние спутанности сознания, острая дисфункция головного мозга, острое повреждение головного мозга или нарушения ментального статуса, поскольку эти термины не обладают точностью и не несут дополнительной ценности [2]. 

При практически всеобщем одобрении результатов работы рабочей группы экспертов, имеются и критические замечания, указывающие на отсутствие термина для идентификации не-коматозного пациента, у которого есть нарушения внимания, не связанные с седацией, и у которого делирий не может быть достоверно оценен по причине депрессии внимания. Диагноз делирия может быть поставлен только у пациентов, которые находятся в достаточном для оценки внимания и осведомлённости сознании и, следовательно, кома, определяемая как недоступность к восприятию, исключает диагноз делирия до того момента, пока пациент не придет в сознание. Использование разных терминов для обозначения основного субстрата (энцефалопатия) и его клинических проявлений (делирий) приводит к путанице. Для выявления клинического фенотип-связанного определения делирия и этиологически связанного определения острой энцефалопатии Oldham и Halloway обсудили теоретическую модель. В целях включения как клинического фенотипа, так и основного расстройства головного мозга, были предложен термин «делириозное расстройство» [3].

Риск долгосрочных когнитивных нарушений

Делириозное расстройство является независимым фактором риска развития долгосрочной когнитивной дисфункции, деменции и ухудшения течения уже существующей деменции [4]. В очень крупном исследовании, включившим 650 590 людей пожилого и старческого возраста без деменции, которых наблюдали в течении более пяти лет, было показано, что пациенты с делирием имели на 39% более высокий риск смерти и в три раза больший риск развития деменции, чем пациенты без делирия [5]. Но здесь необходимо отметить, что независимая ассоциация не обязательно имеет причинно-следственную связь. 

Возрастающее количество исследований показывают губительный эффект острой энцефалопатии, течение которой осложняется развитием делирия. Несколько важных и наиболее тщательно изучаемых доменов, что показали яркие ассоциации с делирием, — нейровоспаление, повреждение нейронов и нарушения баланса нейротрансмиттеров. Для более глубокого понимания нейробиологических механизмов необходимо двигаться за пределы ассоциаций и находить истинные причинно-следственные связи [6]. При том, что экспериментальные исследования с помощью животных моделей важны, все же критическое значение имеют исследования на людях [7, 8]. Для установления причинно-следственных механизмов в РКИ могут использоваться подходы, в которых применяются методы причинно-следственных взаимодействий, такие как целевые эмуляционные исследования.

Седация-связанный делирий и другие его фенотипы

Притом что острая энцефалопатия является патобиологическим процессом в головном мозге, очень важно разделять различные фенотипы делирия в ОИТ как явные клинические манифестации (к примеру, гипоксический, септический, метаболический, седативный, без классификации), учитывая, что седация-связанный делирий отличается от других типов делирия, при которых наблюдаются различия у клинических исходах [9]. Такие факторы, как выбор седативного лекарства, глубина седации и специфический инструмент оценки делирия очень важны как для клинической практики, так и для исследований седация-связанного делирия, но эти факторы не отменяют необходимости в оценке других причин (к примеру, сепсис, нарушения электролитного баланса, гипоксемия, повреждение центральной нервной системы, интоксикация алкоголем или синдром отмены, гипер- и гипогликемия и экстремальный дефицит витаминов). Patel and colleagues изучили пациентов в контексте делирия до и после отмены седативных препаратов. Несмотря на методологические ограничения (дизайн без контроля, ограниченная корректировка на вмешивающиеся факторы, преобладающее использование пропофола и фокус на краткосрочные исходы), ключевым вкладом их исследования стало наблюдение, что быстро обратимый седация-связанный делирий может быть ассоциирован с более благоприятными исходами по сравнению с другими типами делирия, поскольку пациенты с седация-индуцированным делирием имели практически идентичную выживаемость с пациентами, у которых в ОИТ не было делирия [10]. 

Очевидно, что лечение разных типов делирия основано на понимании причины его развития. 

Будущие исследования 

В будущих исследованиях необходимо будет установить, каким образом появляющаяся новая терминология, что была предложена, к примеру, Slooter et al., сможет улучшить диагностическую точность, междисциплинарную коммуникацию и изучение пациентских исходов, а именно долгосрочная когнитивная функция, функциональное восстановление и качество жизни [2]. Также необходимы исследования для изучения, каким образом клиническая оценка делирия соответствует классификации острой энцефалопатии на основании ЭЭГ и действительно ли результаты ЭЭГ могут предложить дополнительную ценность при клинической оценке. Исследования должны сфокусироваться на путях разделения между гипоактивным делирием и другими, не-делириозными состояниями, или же на идентификации субклинических случаев, что могут быть пропущены при клиническом осмотре. Сочетание ЭЭГ маркеров острой энцефалопатии с клиническими критериями делирия может предоставить перспективную референс-базу для будущих исследований, особенно при валидации методов выявления делирия, в которые внедрены данные ЭЭГ и диагностические инструменты с использованием искусственного интеллекта [12-14].

Еще одним полем для будущих исследований должно стать изучение долгосрочных когнитивных нарушений и седация-связанного делирия, где сохраняются пробелы в знаниях, следовательно, улучшение понимания здесь может привести к улучшению клинических исходов [6]. 

Выводы 

Ограничения современной терминологии и продолжающееся использование в клинической практике и исследованиях «энцефалопатии» против «делирия» дихотомизирует подходы вместо того, что бы унифицировать их. Группа экспертов рассмотрела острую энцефалопатию как патобиологический процесс в головном мозге, а делирий как возможную фенотипическую манифестацию этого процесса. Делириозное расстройство, что включает в себя и клинический фенотип, и основное расстройство головного мозга, относится к распространённой в ОИТ и периоперационной медицине проблеме, при которой наблюдается значимые заболеваемость и смертность [4]. Несмотря на то, что ни в одном РКИ не проводилась прямая оценка влияния скрининга делирия в ОИТ или терминологии на клинические исходы, фактические данные, полученные из когортных исследований, особенно из тех, где изучался алгоритм ABCDEF, поддерживают рутинное применение мониторинга делирия как части всеобъемлющего ухода. Исходя из руководящих принципов 2018 PADIS м 2024 ESAIC [15], необходимо рассматривать регулярный скрининг делирия в качестве стандартной практики, позволяющей раннее выявление делирия и своевременное вмешательство.            

References 

1. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A, Thompson JL, Pun BT, Brummel NE, Hughes CG, Vasilevskis EE, Shintani AK, Moons KG, Geevarghese SK, Canonico A, Hopkins RO, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW, BRAIN-ICU Study Investigators (2013) Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 369(14):1306–1316. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1301 372
2. Slooter AJC, Otte WM, Devlin JW, Arora RC, Bleck TP, Claassen J, Duprey MS, Ely EW, Kaplan PW, Latronico N, Morandi A, Neufeld KJ, Sharshar T, MacLullich AMJ, Stevens RD (2020) Updated nomenclature of delirium and acute encephalopathy: statement of ten Societies. Intensive Care Med 46(5):1020–1022. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 019- 05907-4. ( Epub 2020 Feb 13 ) 
3. Oldham MA, Holloway RG (2020) Delirium disorder: Integrating delirium and acute encephalopathy. Neurology 95(4):173–178. https:// doi. org/ 10. 1212/ WNL. 00000 00000 009949. ( Epub 2020 Jun 9 ) 
4. Wilson JE, Mart MF, Cunningham C, Shehabi Y, Girard TD, MacLullich AMJ, Slooter AJC, Ely EW (2020) Delirium. Nat Rev Dis Prim 6(1):90. https:// doi. org/ 10. 1038/ s41572- 020- 00223-4 
5. Gordon EH, Ward DD, Xiong H, Berkovsky S, Hubbard RE (2024) Delirium and incident dementia in hospital patients in New South Wales, Australia: retrospective cohort study. BMJ 384:e077634. https:// doi. org/ 10. 1136/ bmj- 2023- 077634 
6. Devlin JW, Sieber F, Akeju O, Khan BA, MacLullich AMJ, Marcantonio ER, Oh ES, Agar MR, Avelino-Silva TJ, Berger M, Burry L, Colantuoni EA, Evered LA, Girard TD, Han JH, Hosie A, Hughes C, Jones RN, Pandharipande PP, Subramanian B, Travison TG, van den Boogaard M, Inouye SK, Network for Investigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS) Writing Group (2025) Advancing delirium treatment trials in older adults: recommen- dations for future trials from the network for investigation of delirium: unifying scientists (NIDUS). Crit Care Med 53(1):e15–e28. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 006514. ( Epub 2024 Nov 22 ) 
7. Kant IMJ, de Bresser J, van Montfort SJT, Witkamp TD, Walraad B, Spies CD, Hendrikse J, van Dellen E, Slooter AJC, BioCog Consortium (2023) Postoperative delirium is associated with grey matter brain volume loss. Brain Commun. 5(1):fcad013. https:// doi. org/ 10. 1093/ brain comms/ fcad0 13. ( eCollection 2023 ) 
8. Ditzel FL, van Montfort SJT, Vernooij LM, Kant IMJ, Aarts E, Spies CD, Hen- drikse J, Slooter AJC, van Dellen E, Biomarker Development for Postopera- tive Cognitive Impairment in the Elderly Consortium (2023) Functional brain network and trail making test changes following major surgery and postoperative delirium: a prospective, multicentre, observational cohort study. Br J Anaesth 130(2):e281–e288. https:// doi. org/ 10. 1016/j. bja. 2022. 07. 054. ( Epub 2022 Oct 17 ) 
9. Girad TD, Thompson JL, Pandharipande PP, Brummel NE, Jackson JC, Patel MB, Hughes CG, Chandrasekhar R, Pun BT, Boehm LM, Elstad MR,Goodman RB, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW (2018) Clinical phenotypes of delirium during clinical illness severity of subsequent long-term cognitive impairment: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 6(3):213–222. https:// doi. org/ 10. 1016/ S2213- 2600(18) 30062-6 
10. Patel SB, Poston JT, Pohlman A, Hall JB, Kress JP (2014) Rapidly reversible, sedation-related delirium versus persistent delirium in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 189(6):658–665. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 201310- 1815OC 
11. Oldham MA (2022) Follow the money: the widening coding disparity between acute encephalopathy and delirium. J Acad Consult Liaison Psychiatry. 63(5):423–425. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jaclp. 2022. 02. 004. ( Epub 2022 Feb 21 ) 
12. Numan T, Slooter AJC, van der Kooi AW, Hoekman AML, Suyker WJL, Stam CJ, van Dellen E (2017) Functional connectivity and network analysis dur — ing hypoactive delirium and recovery from anesthesia. Clin Neurophysiol 128(6):914–924. https:// doi. org/ 10. 1016/j. clinph. 2017. 02. 022. ( Epub 2017 Mar 6 ) 
13. Hut SCA, Dijkstra-Kersten SMA, Numan T, Henriquez NRVR, Teunissen NW, van den Boogaard M, Leijten FS, Slooter AJC (2021) EEG and clinical assessment in delirium and acute encephalopathy. Psychiatry Clin Neuro — sci 75(8):265–266. https:// doi. org/ 10. 1111/ pcn. 13225. ( Epub 2021 Jun 9 ) 
14. Tesh RA, Sun H, Jing J, Westmeijer M, Neelagiri A, Rajan S, Krishnamurthy PV, Sikka P, Quadri SA, Leone MJ, Paixao L, Panneerselvam E, Eckhardt C, Struck AF, Kaplan PW, Akeju O, Jones D, Kimchi EY, Westover MB (2022) VE-CAM-S: visual EEG-based grading of delirium severity and associations with clinical outcomes. Crit Care Explor 4(1):e0611. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCE. 00000 00000 000611 
15. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, Sanders RD, Aceto P, Audisio R, Cherubini A, Cunningham C, Dabrowski W, Forookhi A, Gitti N, Immonen K, Kehlet H, Koch S, Kotfis K, Latronico N, MacLullich AMJ, Mevorach L, Mueller A, Neuner B, Piva S, Radtke F, Blaser AR, Renzi S, Romagnoli S, Schubert M, Slooter AJC, Tommasino C, Vasiljewa L, Weiss B, Yuerek F, Spies CD (2024) Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine evidence-based and consensus-based guideline on postopera- tive delirium in adult patients. Eur J Anaesthesiol 41(2):81–108. https:// doi. org/ 10. 1097/ EJA. 00000 00000 001876. 

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08124-4