Телемедицина в терапии критических состояний. Мнение редактора (Intensive Care Med, июнь 2025)

Современная практика телемедицины в отделении интенсивной терапии (ОИТ) 

Телемедицина в терапии критических состояний описывает использование технологий коммуникации, что позволяет проводить консультации в самых отдаленных регионах [1]. Аудиовизуальная технология для предоставления теле-ОИТ консультаций впервые успешно была внедрена в пилотных программах в далеких семидесятых годах прошлого столетия [2]. За последние два десятилетия мы наблюдаем взрывной рост исследований в области теле-ОИТ [3, 4]. По состоянию на 2018 год 18% коек ОИТ были оборудованы телемедициной [5], а пандемия COVID-19, вероятно, привела к существенному увеличению этой цифры. Внедрение теле-ОИТ консультаций поддерживается растущими потребностями, как то рост количества поступлений пациентов в ОИТ, а также увеличение возраста пациентов и тяжести заболеваний на фоне нехватки квалифицированных интенсивистов и роста потребности в  незамедлительных консультациях ведущих специалистов в терапии критических состояний пациентам ОИТ, расположенным в отдаленных регионах [6]. 

На сегодня имеются несколько различающихся моделей теле-ОИТ, таких как телемедицинские программы США против Европы или Латинской Америки. Такое различие определяется географически различающийся медицинской культурой и организацией публичного здравоохранения, а также доступностью интенсивистов, регуляторными и этическими требованиями, академическими и коммерческими интересами и ожиданиями лиц, принимающих решения, связанными с результатами внедрения телемедицины. В большинстве случаев система аудиовизуализации включает в себя центральное ОИТ крупного медицинского центра, к которому подключены ОИТ периферических госпиталей (что похоже на спицы колеса, отсюда термин spoke [спица]-ОИТ) [6, 7]. Такая сеть может быть создана на базе госпитальной сети и охватывать автономные госпитали и провайдеров медицинских услуг. Существуют различные модели работы, от круглосуточной (24/7) до регулярных консультаций в рабочие дни (Рис. 1). Штат теле-ОИТ обычно состоит из квалифицированных интенсивистов, медицинских сестер ОИТ и администраторов [6].  Отдаленное ОИТ может иметь как сертифицированных специалистов, так и не имеющих сертификата, как это существует в некоторых моделях в США. Уровень интеграции данных в сети телемедицины может варьироваться в широких пределах. Для некоторых программ возможна только аудиовизуальная консультация, тогда как другие программы могут обеспечивать передачу записей, прямую оценку электронной истории болезни пациента, телеметрию в реальном времени и визуальный клинический осмотр, автоматическую тревогу и системы поддержки клинических решений [6].           

Телемедицина у постели пациента как инструмент сопровождения практики, основанной на доказательствах

Исследования эффектов внедрения телемедицины в ОИТ в основном сфокусированы на длительности пребывания пациента в ОИТ и летальности [4]. Несмотря на большую гетерогенность телемедицинских программ, мета-анализы исследований «до-и-после» пришли к заключению, что телемедицина, возможно, снижает летальность и длительность госпитализации [4, 8]. Недавно были опубликованы первые кластер-рандомизированные контролируемые исследования теле-ОИТ, такие как ERIC и TELESCOPE [9, 10]. Исследование TELESCOPE не нашло пользы по продолжительности госпитализации (основная конечная точка), в то время как исследование ERIC обнаружило значительное улучшение качества лечения. Ни одно из этих исследований не обладало достаточной мощностью для выявления пользы в отношении летальности [9, 10]. Это показывает противоречивость, что окружает основанные на доказательствах результаты, поддерживающих теле-ОИТ в разработанных моделях (к примеру, ежедневные консультации/обходы) и на проверочных сценариях. После публикации указанных выше исследований развернулась бурная дискуссия о методологических трудностях при тестировании программ теле-ОИТ [11]. 

Предположение было в том, что улучшение клинических исходов пациентов после внедрения телемедицины, как инструмента практики, основанной на доказательствах, может быть связано с улучшением качества оказания медицинской помощи в ОИТ [6]. Это предположение было поддержано исследованием ERIC, в котором было показано, что телемедицина улучшает соблюдение индикаторов качества, относящихся в различным практикам в ОИТ, основанным на доказательствах [9], а также исследованием «до-и-после» из США, где телемедицина улучшала соблюдение множества мер наилучшей практики [12]. Вызывает интерес то, что исследование TELESCOPE не показало какого-либо улучшения после внедрения наилучших практик, таких как легкая седация [10].

Несколько ключевых вопросов требуют дальнейшего тщательного изучения. Экономическая эффективность программ теле-ОИТ, включая их долгосрочную стабильность и потенциальную дополнительную нагрузку на персонал ОИТ, до настоящего момента неизвестна. Более того, быстрое развитие в этой области предполагает появление новых моделей удаленного взаимодействия и прикроватной оценки, что также потребует проверки/тестирования. И, наконец, по нашему мнению, на сегодня нет стандартизированных образовательных платформ или официальных требований к обучению интенсивистов по применению теле-ОИТ. Основываясь на нашем опыте, прямое внедрение в клиническую практику теле-ОИТ не такое уж и легкое дело и требует специально разработанных протоколов обучения. 

Характеристики успешных программ телемедицины в ОИТ 

Разночтения в оценках эффективности разнообразных программ телемедицины подчеркивают вариабельность и сложную природу внедрения телемедицины в ОИТ. Не требует обсуждения то, что программы телемедицины полагаются на стандарты, основанные на доказательствах, что указанны в клинических руководствах. В тоже время, это прямая дорога к распространению знаний и опыта высококвалифицированных интенсивистов, что часто ограничено границами одного госпиталя. Таким образом, телемедицину необходимо рассматривать как инструмент для передачи знаний на большие расстояния. Эффективность программ телемедицины несет зависимость от пяти ключевых вопросов, решение которых, по нашему мнению, применимо к различным сценариям внедрения программ теле-ОИТ: 

1. Интенсивист в программе теле-ОИТ, который проводит телемедицинские консультации, должен обладать высоким уровнем технической компетенции и опыта. Для центра теле-ОИТ необходимо предусмотреть возможность вовлечения других специалистов, к примеру в неврологии или инфекционных заболеваний; 
2. Телемедицинская консультация/обследование должна быть структурирована вокруг мер качества, что не всегда внедрены в отдаленные ОИТ, обеспечивая возможности для дальнейшего совершенствования. Провайдерам необходимо выбрать меры качества, что оказывают глубокое влияние на летальность, заболеваемость и качество жизни пациентов ОИТ. Для обеспечения влияния на эти клинические исходы телемедицина должна повысить соблюдение этих установленных мер качества до надлежащего уровня. Доступ теле-ОИТ к электронным историям болезни, автоматическим тревогам, трендам тревог и к сообщениям может увеличить возможности врачей теле-ОИТ в улучшении соблюдения мер качества. Эффективное внедрение также зависит от наличия достаточного структурного и качественного потенциала отдаленного ОИТ. В противном случае программы телемедицины будут неспособны повлиять на клинические исходы пациентов. 
3. Врачам отдаленных ОИТ необходимо быть открытыми для рекомендаций от врачей теле-ОИТ. Это гарантирует беспрепятственную интеграцию теле-ОИТ в рабочие потоки отдаленного ОИТ, эмпатию и четкую коммуникацию с высоким уровнем открытости, понимания и доверия с обеих сторон. 
4. Систематический обзор обсервационных исследований показал, что уровень автономии в процессах принятия решения, предоставленный теле-ОИТ, оказывает существенное влияние на исходы. Программы, в которых интенсивист теле-ОИТ только лишь консультирует локальный персонал, не улучшают исходы, в то время как программы с полной ответственностью за принятие решений с врачом-интенсивистом теле-ОИТ  показывают положительное влияние на летальность и сроки пребывания пациентов в ОИТ [13]. 
5. Исследование по качеству определило структуру детерминант для эффективных программ телемедицины [14]. Авторы подчеркивают ценность поддержки руководства на всех уровнях от центра теле-ОИТ до теле-ОИТ удаленного госпиталя при разработке и внедрении программ телемедицины [14]. В этом исследовании особенно подчеркивается то, что врачи удаленного теле-ОИТ будут принимать поддержку центрального теле-ОИТ при условии полного взаимодействия тогда, когда это действительно нужно, и тогда, когда станет явной ценность теле-ОИТ для лечения пациента [14].

Направления будущих исследований

Пациенты ОИТ могут получить пользу от телемедицины, но потребность в дополнительных исследованиях сохраняется. Принимая во внимание гетерогенность существующих на сегодня программ, нам необходимо определить те модели, что действительно улучшают клинические исходы. Следующим шагом, после идентификации эффективных элементов программы, станет разработка руководящих принципов по наилучшей практике, что недавно было опубликовано «the Society of Critical Care Medicine» [15]. В этих руководящих принципах также необходимо определить набор наиболее значимых результатов, что позволит проводить сравнение между исследованиями телемедицины. Мы также должны рассмотреть равенство и доступность теле-ОИТ, особенно для уязвимых популяций и условий с ограниченными ресурсами, ведь именно эти группы могут получить наибольшую пользу от программ телемедицины.

Резюме — теле-ОИТ является только лишь инструментом, лишенным возможности в одиночку улучшить клинические исходы. Но это может стать мощным инструментом при условии внедрения медицины, основанной на доказательствах. С другой стороны, необходимо больше исследований для определения оптимальной модели теле-ОИТ и условий, в которых эта модель покажет себя наилучшим образом.

References 

1. Merola R et al (2025) Telemedicine in intensive care unit: current practice and future prospect. J Inten Care Med. https:// doi. org/ 10. 1177/ 08850 66625 13257 82 
2. Grundy BL et al (1977) Telemedicine in critical care: an experiment in health care delivery. J Am Coll Emerg Phys 6(10):439–444 
3. Becker C, Frishman WH, Scurlock C (2016) Telemedicine and Tele-ICU: the evolution and differentiation of a new medical field. Am J Med 129(12):e333–e334 
4. Chen J et al (2018) Clinical and economic outcomes of telemedicine pro — grams in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. J Intensive Care Med 33(7):383–393 
5. Lilly CM et al (2014) Critical care telemedicine: evolution and state of the art. Crit Care Med 42(11):2429–2436
6. Weiss B et al (2021) Telemedicine in the intensive care unit: a vehicle to improve quality of care? J Crit Care 61:241–246 
7. Udeh C et al (2018) Telemedicine/virtual ICU: Where are we and where are we going? Methodist Debakey Cardiovasc J 14(2):126–133 
8. Wilcox ME, Adhikari NKJ (2012) The effect of telemedicine in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Crit Care 16(4):R127 
9. Spies CD et al (2023) Effectiveness of an intensive care telehealth programme to improve process quality (ERIC): a multicentre stepped wedge cluster randomised controlled trial. Intensive Care Med 49(2):191–204
10. Pereira AJ et al (2024) Effect of Tele-ICU on clinical outcomes of critically ill patients: the TELESCOPE randomized clinical trial. JAMA. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2024. 20651 
11. Vranas KC, Kahn JM (2024) Evaluating complex technological innova- tions in critical care—current challenges and future directions. JAMA 332(21):1794–1795 
12. Lilly CM et al (2011) Hospital mortality, length of stay, and preventable complications among critically ill patients before and after tele-ICU reengineering of critical care processes. JAMA 305(21):2175–2183 
13. Kalvelage C et al (2021) Decision-making authority during tele-ICU care reduces mortality and length of stay—a systematic review and meta- analysis*. Crit Care Med 49(7):1169–1181 
14. Kahn JM et al (2018) Determinants of intensive care unit telemedi- cine effectiveness. An ethnographic study. Am J Resp Crit Care Med 199(8):970–979 
15. Scott BK et al (2024) Best practices in telecritical care: expert consensus recommendations from the telecritical care collaborative network. Crit Care Med 52(11):1750–1767

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07955-5