Продолжается бурное обсуждение применения кортикостероидов при внебольничной пневмонии (community acquired pneumonia [CAP]). Противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты кортикостероидов делают их привлекательными кандидатами для модулирования тяжелых воспалительных ответов, но клиническая практика остается непоследовательной. До настоящего момента. В то время как у пациентов исследования CAPE-COD и пациентов из подгруппы пневмония исследования APROCCHSS, предположительно, наблюдалось улучшение выживаемости [1, 2], этого не наблюдалось у пациентов не-пандемической группы исследования REMAP-CAP и у пациентов исследования ESCAPe [3, 4].
Исходя из этого контекста, Pitre et al. [5] выполнили систематический обзор и мета-анализ для суммирования и прояснения текущих эффектов лечения и неблагоприятных событий при применении кортикостероидов у госпитализированных пациентов с САР, исключая пациентов с COVID-19, гриппом и другими вирусными пневмониями. В их обзор вошло тридцать рандомизированных контролируемых исследований и более чем 7500 пациентов с явной не-вирусной САР, что делает этот мета-анализ самым крупным из всех опубликованных к этому дню. Несмотря на то, что стратегия поиска охватывала почти 70 лет (1956–2024), 79% пациентов было рекрутировано в течение последнего десятилетия. Авторы пришли к заключению, что кортикостероиды, вероятно, снижают краткосрочную летальность (RR 0.82, [95% CI 0.74–0.91; умеренная уверенность) и потребность в инвазивной механической вентиляции (RR 0.63 [95% CI 0.48–0.82]; высокая уверенность). Результаты были менее последовательными в отношении долгосрочной летальности и длительности госпитализации. Авторы также высказали предположение, что не наблюдалось существенных взаимодействий между эффективностью кортикостероидов и возрастом, полом или исходной тяжестью заболевания, а также между различными молекулами или дозами, при этом в анализе «доза-ответ» была выявлена оптимальная доза, эквивалентная преднизону, в 60 мг/день. Были затронуты и неблагоприятные события, но только 6 из 30 исследований сообщали о них (2544 участника; 841 событие). Гипергликемия стала наиболее часто встречающимся неблагоприятным событием у пациентов, получающих кортикостероиды (RR 1.32 [95% CI 1.12–1.56]; умеренная уверенность). О других неблагоприятных событиях (включая желудочно-кишечное кровотечение, вторичные инфекции и нейропсихиатрические эффекты) сообщалось настолько редко, что трудно было прийти к какому-либо выводу.
Несмотря на предоставление большой панели доказательств, этот мета-анализ был ограничен выраженной клинической гетерогенностью и пробелами в выявлении патогенов (Рис. 1). Авторы выполнили анализы подгрупп и чувствительности, включая моделирование «доза-ответ», Байесовские подходы и оценки по GRADE. При этом сохранялась выраженная гетерогенность в популяции пациентов, в тяжести заболевания (от не тяжелой САР до острого респираторного дистресс-синдрома) и в выборе кортикостероида (режим дозирования и молекула). Фактически, гетерогенность в дизайнах исследований, в селекции пациентов, режимах дозирования кортикостероидов и стандартах терапии, включая использование антибиотиков, временные рамки, поддерживающую терапию (механическая вентиляция, вазопрессоры, ЭКМО), только добавляет сложности. Такая вариабельность, наряду с 11 исследованиями, в которых был выявлен высокий риск предвзятости, и эволюция терапии за последние 70 лет, вносит существенный вклад в трудности при формировании четких выводов. Другая проблема — большинство исследований на начальном этапе не проводили систематизированный тест на вирусную этиологию, что делает классификацию «не-вирусная САР» потенциально неточной, что особенно важно, учитывая недавно полученные данные о вреде кортикостероидов при вирусных пневмониях.
С другой стороны, Pitre et al. [5] не подвергли изучению эффективность кортикостероидов у пациентов с САР и высокими исходными уровнями С-реактивного белка (СРБ), а это подгруппа пациентов может получить наибольшую пользу от лечения кортикостероидами [6]. Torres et al. [7] использовали этот подход в РКИ, что включило в себя пациентов с исходным уровнем СРБ крови равным или выше 150 мг/л. В этом исследовании пациенты с тяжелой внебольничной пневмонией и выраженным начальным воспалительным ответом, получившие метилпреднизолон, имели существенно меньшее количество (в процентном отношении) неудачной терапии. Smit et al. [6] подтвердили, что эффект кортикостероидов может существенно варьироваться среди подгрупп на основании концентраций СРБ, когда наблюдается явное снижение летальности у пациентов с исходно высокими концентрациями СРБ (> 204 мг/л) и отсутствие эффекта терапии у пациентов с более низкими концентрациями СРБ. Поскольку эти недавно полученные результаты не стали предметом дискуссии в исследовании Pitre et al., недавняя публикация исследования Smit et al. [6] показывает важность подхода к лечению, инициированного биомаркером, что служит ориентиром для применения кортикостероидов, для будущих исследований.
Необходимо отметить, что современные клинические руководства (к примеру, обновленное руководство SCCM 2024 [8]) рекомендуют кортикостероиды при тяжелой САР, при тяжелом ОРДС и септическом шоке, но не дают рекомендаций по использованию кортикостероидов у госпитализированных пациентов с менее тяжелым течением САР, что в этой популяции не достигло достаточной определенности.
В заключение — кортикостероиды могут принести пользу большинству пациентов с не-вирусной/бактериальной САР. С другой стороны, эра широких показаний, возможно, закончилась и будущее принадлежит целевой, ведомой биомаркерами терапии, как часть более совершенной стратегии лечения в хорошо разработанных РКИ [9].
References
- Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, Kamel T, Ricard JD, Badie J, Reignier J, Heming N, Plantefeve G, Souweine B, Voiriot G, Colin G, Frat JP, Mira JP, Barbarot N, Francois B, Louis G, Gibot S, Guitton C, Giacardi C, Hraiech S, Vimeux S, L’Her E, Faure H, Herbrecht JE, Bouisse C, Joret A, Terzi N, Gacouin A, Quentin C, Jourdain M, Leclerc M, Coffre C, Bourgoin H, Lengelle C, Caille-Fenerol C, Giraudeau B, Le Gouge A, Network CR-T (2023) Hydrocortisone in severe community-acquired pneumonia. N Engl J Med 388:1931–1941
- Heming N, Renault A, Kuperminc E, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot JP, Siami S, Cariou A, Forceville X, Schwebel C, Leone M, Timsit JF, Misset B, Benali MA, Colin G, Souweine B, Asehnoune K, Mercier E, Chimot L, Charpentier C, Francois B, Boulain T, Petitpas F, Constantin JM, Dhon- neur G, Baudin F, Combes A, Bohe J, Loriferne JF, Cook F, Slama M, Leroy O, Capellier G, Dargent A, Hissem T, Bounab R, Maxime V, Moine P, Bel- lissant E, Annane D, investigators A, network C-T, (2024) Hydrocortisone plus fludrocortisone for community acquired pneumonia-related septic shock: a subgroup analysis of the APROCCHSS phase 3 randomised trial. Lancet Respir Med 12:366–374
- Investigators R-C, Angus DC (2025) Effect of hydrocortisone on mortality in patients with severe community-acquired pneumonia: the REMAP- CAP corticosteroid domain randomized clinical trial. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07861-w
- Meduri GU, Shih MC, Bridges L, Martin TJ, El-Solh A, Seam N, Davis-Karim A, Umberger R, Anzueto A, Sriram P, Lan C, Restrepo MI, Guardiola JJ, Buck T, Johnson DP, Suffredini A, Bell WA, Lin J, Zhao L, Uyeda L, Nielsen L, Huang GD, Group ESS (2022) Low-dose methylprednisolone treatment in critically ill patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 48:1009–1023
- Pitre T, Pauley E, Chaudhuri D, Saha R, Rudd KE, Villar J, Berry LR, Lorenzi E, Hills T, Nichol A, Harrison DA, Finfer S, Cohen J, Myburgh J, Hammond N, Martinez D, Fernandez C, Antcliffe D, Gordon A, Scherag A, Bogatsch H, Brunkhorst FM, Venkatesh B, Annane D, McAuley D, Angus DC, Rochwerg B, Shankar-Hari M (2025) Corticosteroids for adult patients hospital- ised with non-viral community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07912-2
- Smit JM, Van Der Zee PA, Stoof SCM, Van Genderen ME, Snijders D, Boersma WG, Confalonieri P, Salton F, Confalonieri M, Shih MC, Meduri GU, Dequin PF, Le Gouge A, Lloyd M, Karunajeewa H, Bartminski G, Fernandez-Serrano S, Suarez-Cuartin G, van Klaveren D, Briel M, Schonen- berger CM, Steyerberg EW, Gommers D, Bax HI, Bos WJW, van de Garde EMW, Wittermans E, Grutters JC, Blum CA, Christ-Crain M, Torres A, Motos A, Reinders MJT, Van Bommel J, Krijthe JH, Endeman H (2025) Predict — ing benefit from adjuvant therapy with corticosteroids in community- acquired pneumonia: a data-driven analysis of randomised trials. Lancet Respir Med 13:221–233
- Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, Gabarrus A, Sellares J, Restrepo MI, Anzueto A, Niederman MS, Agusti C (2015) Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA 313:677–686
- Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, Balk RA, Asehnoune K, Cadena R, Carcillo JA, Correa R, Drover K, Esper AM, Gershengorn HB, Hammond NE, Jayaprakash N, Menon K, Nazer L, Pitre T, Qasim ZA, Russell JA, Santos AP, Sarwal A, Spencer-Segal J, Tilouche N, Annane D, Pastores SM (2024) 2024 focused update: guidelines on use of corticosteroids in sepsis, acute respiratory distress syndrome, and community-acquired pneumonia. Crit Care Med 52:e219–e233
- Helms J, Povoa P, Jaber S (2024) Refining trial design in sepsis manage — ment: balancing realism with ideal outcomes. Intensive Care Med 50:1126–1128
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07947-5
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
